Adhesión esmalte-dentina: la revolución en odontología

La adhesión esmalte-dentina ha representado una verdadera revolución en odontología, un cambio de paradigma que ha transformado completamente el abordaje. Gracias a la mejora constante de las técnicas y los materiales, y al descubrimiento de protocolos más eficaces, en pocos años hemos pasado de la odontología “retentiva” a la odontología adhesiva.

La odontología se está volviendo cada vez menos invasiva gracias a este repentino cambio de perspectiva. De hecho, si antes una restauración se mantenía en su lugar porque una retención mecánica o un cierto grado de socavación la sostenía, lo que debía lograrse sacrificando parte de la estructura dentaria, ahora es posible contar con un nuevo aliado: la adhesión esmalte-dentina.

Entre los aspectos fundamentales de la odontología adhesiva se encuentra la adhesión al esmalte y a la dentina, que plantea retos profundamente distintos debido a las diferencias microestructurales y compositivas de estos dos sustratos.

Estructura y composición del esmalte y la dentina

El esmalte es el tejido más mineralizado del cuerpo humano, compuesto aproximadamente por un 96 % de minerales (hidroxiapatita), un 1 % de material orgánico y un 3 % de agua (1). Es altamente cristalino y tiene una estructura prismática.

La dentina, por contra, es un tejido hidratado, rico en colágeno, compuesto aproximadamente por un 70 % de minerales, un 20 % de materiales orgánicos (colágeno tipo I) y un 10 % de agua (2). La dentina está atravesada por túbulos dentinarios, cuya densidad y diámetro aumentan progresivamente a medida que se acercan a la cámara pulpar.

Mecanismos de adhesión al esmalte

La adhesión al esmalte se basa principalmente en fenómenos de retención micromecánica. El protocolo implica el grabado con un ácido fuerte (ácido fosfórico al 35-37 %), que desmineraliza selectivamente la superficie del esmalte, disolviendo el contenido mineral y creando una superficie microrrugosa con prismas expuestos (3). 

La adhesión al esmalte se considera fiable y predecible debido a la naturaleza homogénea del tejido y la eficacia del grabado ácido. Los valores de adhesión (resistencia adhesiva al cizallamiento) oscilan entre 20 y 30 Mpa (4).

Mecanismos de adhesión a la dentina

La adhesión a la dentina es más compleja que la adhesión al esmalte debido a su estructura heterogénea, la mayor presencia de componente orgánico y el alto contenido de agua. El principal mecanismo de adhesión se basa en la  formación de la capa híbrida, una zona de colágeno desmineralizado infiltrada por la resina que se forma tras el acondicionamiento ácido (5).

El objetivo es desmineralizar parcialmente la dentina intertubular preservando intacta la arquitectura de la matriz de colágeno, y permitir que los monómeros de resina se infiltren, formando una interconexión micromecánica.

Varios factores pueden comprometer el éxito de la unión dentinaria

• Presencia de capa de frotis: se forma durante la preparación del diente, obstruye los túbulos dentinarios e interfiere en la penetración del adhesivo. Los sistemas de grabado ácido y enjuague «etch-and-rinse» la disuelven al grabarla con un ácido fuerte (6).
  
  
• Colapso de colágeno: la deshidratación excesiva de la dentina grabada durante el secado puede provocar el colapso de la matriz de colágeno, lo que dificulta la infiltración de resina. Es esencial mantener la dentina adecuadamente húmeda en los sistemas de grabado y enjuague (7).
  
  
• Hidrofilia/hidrofobicidad de los adhesivos: los adhesivos deben ser lo suficientemente hidrófilos para infiltrarse en la matriz de dentina húmeda. Sin embargo, una hidrofilia excesiva puede provocar la absorción de agua y reducir la durabilidad (8).
  
  
• Nanoinfiltraciones (nanoleakage): la infiltración incompleta o la polimerización defectuosa pueden causar microgrietas en la capa híbrida, lo que compromete la eficacia de la adhesión a largo plazo (9).

Durabilidad de la unión

La degradación de la unión adhesiva es una inquietud importante. La degradación enzimática del colágeno expuesto por las metaloproteinasas de matriz (MMP) y la hidrólisis de la resina adhesiva comprometen la integridad de la unión.

Entre las diversas estrategias encaminadas a mejorar la durabilidad de la unión adhesiva, se destacan el uso de inhibidores de MMP (p. ej. clorhexidina), monómeros químicamente más estables (p. ej. MDP) y la optimización de la formación de la capa híbrida (10).

Los estudios muestran que, si bien la resistencia de unión inicial puede ser similar entre diferentes sistemas, la durabilidad varía significativamente. Los adhesivos autograbantes parecen ofrecer un mejor rendimiento a largo plazo debido a una desmineralización menos agresiva y a una infiltración más homogénea (11)

Implicaciones clínicas y perspectivas futuras

La adhesión efectiva al esmalte y a la dentina es fundamental para el éxito de las restauraciones directas e indirectas, como empastes de composite, inlays, carillas y coronas.

La elección del adhesivo y la técnica de aplicación correcta resultan esenciales para prevenir problemas como decoloración marginal, sensibilidad posoperatoria y fracaso de la restauración.

La investigación en el campo de los adhesivos dentales está en constante evolución. Los abordajes biomiméticos tienen como objetivo replicar la estructura natural de la unión esmalte-dentina para mejorar el rendimiento. Es más que probable que avanzar en la comprensión de la biología de la dentina y de la dinámica de la capa híbrida lleve al desarrollo de adhesivos más duraderos y menos sensibles a la técnica.

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1. Ten Cate, A. R. (2013). Oral Histology: Development, Structure and Function (7th ed.). Elsevier.
2. Pashley, D. H., et al. (2011). State of the art etch-and-rinse adhesives. Dental Materials, 27(1), 1–16.
3. Buonocore, M. G. (1955). A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Research, 34(6), 849–853.
4. Perdigão, J. (2010). Dentin bonding—Variables related to the clinical situation and the substrate treatment. Dental Materials, 26(2), e24–e37.
5. Nakabayashi, N., et al. (1982). The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. Journal of Biomedical Materials Research, 16(3), 265–273.
6. Pashley, D. H., et al. (2007). Collagen degradation by host-derived enzymes during aging. Journal of Dental Research, 86(8), 745–759.
7. Tay, F. R., & Pashley, D. H. (2003). Have dentin adhesives become too hydrophilic? Journal of the Canadian Dental Association, 69(11), 726–731.
8. Carrilho, M. R., et al. (2005). Durability of resin-dentin bonds related to water and oil storage. Journal of Dental Research, 84(11), 1040–1044.
9. Hashimoto, M., et al. (2002). In vivo degradation of resin-dentin bonds in humans over 1 to 3 years. Journal of Dental Research, 81(8), 556–560.
10. Hebling, J., et al. (2005). Chlorhexidine arrests subclinical degradation of dentin hybrid layers in vivo. Journal of Dental Research, 84(8), 741–746.