Odontología aditiva: métodos para la reconstrucción estética

La abrasión y la erosión son los factores que más influyen en la pérdida de tejido dental.

La abrasión es un fenómeno mecánico debido a una sucesión de estímulos abrasivos que pueden ser parafuncionales, como el bruxismo, o traumáticos, como una técnica de cepillado incorrecta, en ocasiones asociada al uso de dentífricos muy abrasivos.

La erosión, sin embargo, es un proceso químico debido siempre a la acción de sustancias ácidas. El reflujo gástrico y el consumo de alimentos o bebidas ácidas pueden reducir el pH intraoral y causar los fenómenos erosivos.  (1)

El resultado de estas alteraciones es la pérdida de tejido dental (primero, esmalte, y posteriormente, dentina).

Los límites de la rehabilitación protésica tradicional

Si no se elimina o limita la acción del elemento causante, la desaparición gradual de tejido dental hará que el paciente sufra una inevitable pérdida de dimensiones verticales (DVO) y será necesaria una rehabilitación total (full mouth).

Según la literatura clínica, que consta sobre todo de informes de caso, el tratamiento tradicional consiste en una rehabilitación protésica fija tradicional, es decir, con coronas y puentes, la cual plantea la necesidad de endodoncias. (1,2)

Este tipo de tratamiento resulta eficaz, pero muy invasivo e irreversible y, sobre todo en pacientes jóvenes, ofrece una prognosis demasiado limitada en el tiempo. Además, si surgieran problemas, las soluciones serían más invasivas y complejas. (3)

Ventajas de las nuevas técnicas de restauración

Los límites de un tratamiento «tradicional», así como los avances en los materiales y la mayor eficacia de los protocolos adhesivos, han ayudado a que, en años recientes, aparezcan técnicas de restauración cada vez menos invasivas y más «aditivas», es decir, que no requieren eliminar más tejido dental.

Estas técnicas presentan diferentes ventajas respecto a las tradicionales: menos tiempo en el sillón dental, un coste menor (tanto para el paciente como para el dentista) y la posibilidad, en caso necesario, de realizar reparaciones sencillas sobre el compuesto directamente en el sillón.

Veamos algunas de las posibles técnicas de fabricación aditiva.

Técnica de tres pasos

En la técnica de tres pasos (3-5), como su propio nombre indica, la rehabilitación del paciente se realiza en tres fases distintas. Concretamente, tres fases de laboratorio alternadas con el mismo número de fases clínicas.

1. En el primer paso, el técnico crea un encerado diagnóstico del sector anterior maxilar y vestibular con una extensión tal que incluya también los segundos premolares y permita regular el plano oclusal. Se prepara una muestra intraoral con la cual se comprueba el aspecto estético y, en caso necesario, se solicitan modificaciones al técnico.
   
   
2. En el segundo paso, se prepara a partir de la nueva DVO (que se habrá comprobado con anterioridad) un nuevo encerado solo de los sectores posteriores oclusales (maxilares o mandibulares). La anatomía de dicho encerado se copiará intraoralmente en el compuesto utilizando un índice de silicona transparente.
   
   
3. En el tercer paso, se hace la guía incisiva a partir de onlays palatales. Por último, se realizan las restauraciones vestibulares anteriores.

Técnica de índice claro

La técnica de índice claro (7, 8) permite restaurar todos los elementos anteriores o posteriores de un cuadrante mediante el uso de un índice de silicona trasparente.

En el laboratorio se realiza el encerado diagnóstico restaurando la dimensión vertical de los dientes. Sobre la base del encerado diagnóstico, se crea un índice de silicona transparente que luego se recorta hasta obtener un índice más pequeño para cada diente concreto.

A nivel interproximal, se insertan dos matrices metálicas a fin de proteger los puntos de contacto. El compuesto calentado se coloca sobre el elemento que se vaya a reconstruir y luego, aplicando un poco de presión, se coloca el índice. Cualquier exceso de compuesto que fluya hacia fuera entre el índice y el diente debe eliminarse con una sonda.

Una vez limpiados los excesos, se procede a la primera polimerización con índice transparente y, tras retirar el índice, a la polimerización directa. A continuación, se procede al acabado y el pulido y si pasa a los otros elementos.

Técnica de inyección

Con la técnica de inyección (9-11), sobre la anatomía del encerado diagnóstico se crea una matriz o índice transparente de la zona que se va a restaurar.

Usando una fresa de diamante sobre la matriz transparente se realizan las perforaciones pasantes correspondientes a los márgenes incisales o las superficies oclusales de los dientes que se vayan a restaurar. Dichas perforaciones deben ser suficientemente grandes como para poder introducir la punta de una jeringa de compuesto fluido. Con el teflón se aíslan los elementos que no vayan a restaurarse.

Si fuera necesario restaurar más dientes contiguos dentro del mismo cuadrante, se deberán aislar alternativamente los dientes y completar dos fases distintas de inyección de compuesto fluido a fin de respetar la zona interproximal sin invadirla y conectar los elementos contiguos con el compuesto fluido.

Una vez aislados los dientes y completada la fase adhesiva se colocará el índice teniendo cuidado de controlar su correcto posicionamiento. A través de los agujeros hechos previamente en las mascarillas, se inserta la punta de la jeringa de compuesto fluido y, manteniendo una presión constante, se empieza a inyectar la resina compuesta fluida. Tras comprobar que se han rellenado todos los huecos entre la férula y los dientes, se procede a la polimerización. Una vez terminados todos los elementos, se pasa a las fases de acabado y pulido.

Estas técnicas son cada vez más populares como parte de una práctica odontológica mínimamente invasiva, pero solo el tiempo y los estudios futuros demostrarán si son o no eficaces y efectivas.

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Bibliografía

1. Abrahamsen, T. C. (2005). The worn dentition—pathognomonic patterns of abrasion and erosion. International dental journal, 55(S4), 268-276.
2. Kavoura, V., Kourtis, S. G., Zoidis, P., Andritsakis, D. P., & Doukoudakis, A. (2005). Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence international, 36(7).
3. Van Roekel, N. B. (2003). Gastroesophageal reflux disease, tooth erosion, and prosthodontic rehabilitation: a clinical report. Journal of prosthodontics, 12(4), 255-259.
4. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(1).
5. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(2).
6. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 3. European journal of esthetic dentistry, 3(3).
7. Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.
8. Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37
9. Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.
10. Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.
11. Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.