La impresión dental para aparatos ortodónticos funcionales

La impresión dental es una copia en negativo de los dientes y de las estructuras adyacentes. (1)

Cuantas más estructuras adyacentes se registren en una impresión, mayor será el alcance de dicha impresión.

El alcance de la impresión es, por tanto, una característica físico-anatómico-volumétrica.

Una impresión de amplio alcance registrará detalles de la mayoría de estructuras anatómicas adyacentes, incluso de las más alejados tanto de los dientes como de las estructuras principales que se desee registrar.

La impresión: ejemplos y situaciones clínicas de aplicación

Existen situaciones clínicas en las que resulta necesario disponer de una impresión con un alcance importante, es decir, que permita registrar detalles alejados tanto de los dientes como del objetivo principal (crestas edéntulas, transferencias de los implantes, etc.).

Un ejemplo clásico de impresión de amplio alcance es la primera que se hace durante una rehabilitación protésica con una prótesis removible total, en la cual es necesario registrar completamente el área basal de los maxilares edéntulos, toda la extensión de los surcos vestibulares y los elementos anatómicos que servirán de apoyo a la futura prótesis. (2)

Otra situación clínica en la que resulta esencial tener una impresión de amplio alcance y en la que hace falta registrar correctamente las estructuras adyacentes a los dientes, es la impresión para algunos tipos de aparatos funcionales.

Las características que debe tener una impresión para dispositivos funcionales

En el contexto de los dispositivos funcionales, la impresión debe poseer determinadas características.  (3)

1. En primer lugar, debe ofrecer un buen alcance y registrar, además de los dientes y los procesos alveolares, los tejidos blandos y las estructuras anatómicas adyacentes.
2. A nivel vestibular, la impresión debe incluir correctamente los surcos y las inserciones musculares, así como la estructura y las inserciones de los frenillos. Normalmente, no es necesario realizar movimientos de funcionalización como durante una impresión funcional clásica en prótesis removibles totales (4), ya que es importante no desplazar en exceso los tejidos blandos.
3. Durante la impresión para la preparación de dispositivos ortodónticos miofuncionales, habría que evitar siempre desplazar los tejidos, ya que podría modificarse la situación miofuncional de referencia a partir de la cual se preparará posteriormente el dispositivo.
4. El dispositivo, que funciona gracias a la alteración del patrón miofuncional normal, es importante que se prepare a partir de impresiones de amplio alcance, pero pasivas, que no contengan alteraciones ni distorsiones de ningún tipo.
5. Por el mismo motivo, es importante seleccionar una cubeta de dimensiones correctas (que no cree riesgo de desplazar los tejidos) o una cubeta individual.

En lo que respecta a los escáneres intraorales, no constan datos en la bibliografía; sin embargo, resulta ser una aplicación crítica de esta tecnología, precisamente por la propia naturaleza del tejido objeto de exploración, y por el hecho de que será inevitable que la punta desplace los tejidos.

La solución Zhermack para la impresión en ortodoncia 

La solución que Zhermack sugiere para la impresión en ortodoncia es Orthoprint.

Orthoprint es un alginato extra-fast recomendado para ortodoncia por un 97% de sus usuarios. (5)

Presenta un tiempo limitado de permanencia en la cavidad oral y es un producto bien tolerado por los pacientes (5); todo ello, unido a su elevada elasticidad y a su olor a vainilla, muy agradable para los más pequeños (6), constituye un conjunto de características distintivas que lo hacen ideal para odontopediatría y ortodoncia.

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Materiales y estrategias para la toma de impresiones en niños

Ahora vamos a dar un paso atrás para ver más en detalle qué se entiende por aparatos ortodónticos funcionales. (7)

¿Qué se entiende por impresión dental para aparatos «funcionales»?

El término «aparato funcional» se refiere a una amplia y heterogénea familia de dispositivos ortodónticos diseñados sobre todo para el tratamiento de las segundas clases. Este tipo de ortodoncia se popularizó en torno a los años 30 del siglo pasado, primero en Europa y, posteriormente, en el resto del mundo. (7,8)

El uso del término «funcional» se debe a que estos dispositivos tienen como objetivo modificar la función. De hecho, están diseñados para alterar el patrón muscular que realiza la función y la posición de la mandíbula a fin de transmitir las fuerzas a los dientes y al hueso basal. (8)

Normalmente, estas fuerzas musculares se generan alterando a nivel sagital y vertical la posición de la mandíbula, operación que da lugar a modificaciones ortodónticas y ortopédicas.

Del activador de Andresen al regulador de función de Frankel

Hoy en día, siguen existiendo esencialmente dos macrocategorías de aparatos funcionales: los fijos y los móviles. Aparte, hay una amplia variedad de dispositivos que llevan el nombre de su inventor, o bien un nombre que resume la filosofía del dispositivo en cuestión.

Algunos dispositivos funcionales móviles se han hecho bastante famosos. En el caso de los activadores, el primero de ellos es también el más famoso. Se trata del activador de Andresen (9), un dispositivo monobloque inventado allá por 1908.

Del activador de Andresen se han derivado numerosos otros dispositivos monobloque, entre los cuales cabe destacar el Bionator (10) y el Bass (11), así como algunos dispositivos de doble bloque, como el famoso Twin Block (12).

Entre los aparatos funcionales, el Frankel (13), también conocido como «regulador de función», recoge diversos conceptos miofuncionales que hacen recomendable estudiarlo aparte.

Se trata concretamente de un dispositivo diseñado para mantener un contacto mínimo con los dientes. Se caracteriza por una estructura metálica con escudos vestibulares y botones labiales anteriores que permiten separar los labios y las mejillas y variar de esta manera la actividad muscular perioral normal.

Frankel desarrolló este dispositivo para llevarlo puesto a tiempo completo y usarlo en combinación con ejercicios musculares periorales. De todos los dispositivos funcionales, el regulador de función de Frankel es probablemente el que mejor encarna la definición de «aparato funcional». (7)

Características de los activadores

Si bien hay muchísimos tipos de activadores, todos ellos tienen en común un mismo principio de funcionamiento.

Gracias a los activadores, se modifica el patrón de cierre mandibular, cuya repetición daría lugar a una adaptación músculo-esquelética y a una reeducación músculo-esquelética oral.

El dispositivo, al echar hacia delante la mandíbula, genera fuerzas biomecánicas, ya que la musculatura intenta devolver la mandíbula a su posición inicial.

Además, al ofrecer un ajuste limitado, el paciente se ve obligado a activar los músculos elevadores para mantener el dispositivo en su posición. (7)

La idea básica de este dispositivo es que las fuerzas generadas se expresen sobre las arcadas dentales por medio de la rampa de resina acrílica del dispositivo. A partir de ese punto, las fuerzas actuarán sobre el periostio y, por tanto, sobre el hueso basal, contrarrestando el avance del maxilar y estimulando, al mismo tiempo, el crecimiento mandibular. (8)

La importancia de la impresión para la eficacia de los dispositivos

A partir de los conceptos de función y musculatura se han desarrollado numerosos dispositivos que tienen como objetivo actuar a nivel ortodóntico y ortopédico mediante sencillas modificaciones miofuncionales.

La eficacia de la mayor parte de estos dispositivos se debe a la activación de la musculatura oral y perioral del paciente.

Para que estos dispositivos sean eficaces, deben prepararse a partir de impresiones que incluyan correctamente los tejidos blandos, sin distorsiones excesivas.

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Bibliografía

1. https://www.academyofprosthodontics.org/lib_ap_articles_download/GPT9.pdf
2. Marino G, et al. Moderno trattato di protesi mobile completa. ed Martina, pag.177, 2013.
3. McNamara Jr, J. A., & Huge, S. A. (1981). The Fränkel appliance (FR-2): model preparation and appliance construction. American Journal of Orthodontics, 80(5), 478-495.
4. Malachias, A., Paranhos, H. D. F. O., Silva, C. H. L. D., Muglia, V. A., & Moreto, C. (2005). Modified functional impression technique for complete dentures. Brazilian dental journal, 16, 135-139.
5. Key-Stone Italia survey, 2019
6. Zhermack Italy and Germany survey, 2019
7. DiBiase, A. T., Cobourne, M. T., & Lee, R. T. (2015). The use of functional appliances in contemporary orthodontic practice. British dental journal, 218(3), 123-128.
8. Bishara, S. E., & Ziaja, R. R. (1989). Functional appliances: a review. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 95(3), 250-258.
9. Schmuth, G. P. (1983). Milestones in the development and practical application of functional appliances. American Journal of Orthodontics, 84(1), 48-53.
10. Rudzki-Janson, I., & Noachtar, R. (1998, March). Functional appliance therapy with the Bionator. In Seminars in Orthodontics (Vol. 4, No. 1, pp. 33-45). WB Saunders.
11. Cura, N., & Saraç, M. (1997). The effect of treatment with the Bass appliance on skeletal Class II malocclusions: a cephalometric investigation. European Journal of Orthodontics, 19(6), 691-702.
12. Mills, C. M., & McCulloch, K. J. (1998). Treatment effects of the twin block appliance: a cephalometric study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 114(1), 15-24.
13. Gianelly, A. A., Brosnan, P., Martignoni, M., & Bernstein, L. (1983). Mandibular growth, condyle position and Fränkel appliance therapy. The Angle Orthodontist, 53(2), 131-142.