La impresión en silicona en la era de los alineadores invisibles

En los últimos veinte años, dentro del panorama de la ortodoncia se ha ido abriendo camino poco a poco un nuevo tipo de tratamiento basado en el uso de alineadores transparentes o «invisibles».

En esta técnica se siguen tres pasos fundamentales:

• registrar una impresión del paciente
• hacer una simulación ortodóntica del resultado final del tratamiento
• Preparar las llaves transparentes secuenciales

Esta técnica se ha ido mejorando progresivamente con el paso de los años. Ahora se utilizan nuevos materiales con mejores prestaciones y se dispone de nuevos protocolos y nuevos programas informáticos que hacen que este procedimiento sea eficaz, eficiente y seguro.

El uso de esta técnica no para de crecer en popularidad porque…

• Es más estética: las llaves son transparentes y se utilizan también en pacientes adultos que difícilmente aceptarían el método tradicional de corchetes metálicos.
• Acumula menos placa, las llaves son de quita y pon y, gracias a ello, el paciente puede lavarse los dientes normalmente.
• Se producen menos imprevistos durante el tratamiento, ya que no hay corchetes que se puedan despegar ni hilos que puedan dañar las mucosas
• el tiempo pasado en el sillón del dentista es limitado

Para que este procedimiento funcione correctamente, debe basarse en una perfecta planificación y gestión del caso clínico.

Para que la planificación de nuestro tratamiento sea perfecta, el punto de partida obligatorio son unas impresiones perfectas de las arcadas dentales y los tejidos blandos contiguos.

Es un requisito fundamental reproducir correctamente la situación de las arcadas al principio del proceso. Hay que lograr impresiones sin defectos, sin estirones y sin burbujas de aire; además, las impresiones deben incluir todos los dientes presentes en la arcada, ya que las llaves deben cubrir todos los dientes, incluso los que apenas deseamos mover. Además, un diente no cubierto por la llave podría acabar sobresaliendo más que los otros, con lo que podría crearse un precontacto y comprometerse el resultado del tratamiento.

Otro punto fundamental que hay que tener en cuenta es el destino que se les da a las impresiones; muchas empresas que fabrican alineadores transparentes son multinacionales con grandes instalaciones de fabricación repartidas por todo el mundo.

En estos casos, es muy probable que las impresiones lleguen a su destino tras un envío intercontinental. Para afrontar estos largos trayectos, el material utilizado deberá tener una característica fundamental: una gran estabilidad dimensional en una amplia variedad de temperaturas y niveles de humedad.

De ahí la importancia fundamental del material con el que se tome la impresión. Las impresiones con alginato, aunque ofrecen una buena precisión, no garantizan en absoluto un nivel elevado de estabilidad dimensional debido a su naturaleza hidrófila, sobre todo en situaciones de niveles muy variables de temperatura y humedad.

También hay que excluir las siliconas de condensación debido a su bajo nivel de estabilidad dimensional, que se debe a la continua pérdida de subproductos por la condensación.

El poliéter, pese a ser más estable que el alginato, es por otro lado más inestable que una silicona de adición (1). Por su naturaleza hidrófila, el poliéter tiende a absorber o a liberar agua según las condiciones en las que se conserve (2) y, por tanto, no se recomienda para este tipo de impresiones.

Las siliconas de adición o polivinilsiloxanos (PVS) son los materiales de impresión que ofrecen, a día de hoy, la mejor estabilidad dimensional, ya que soportan la exposición a diversas condiciones de temperatura y de humedad durante largos periodos de tiempo. Además, las siliconas de adición garantizan un grado óptimo de elasticidad y reproducción de detalles.

Por todo ello, las siliconas de adición son actualmente el material ideal en las impresiones para alineadores invisibles.

Prueba fundamental de esta afirmación es la creciente demanda a la que se enfrentan los principales fabricantes de alineadores transparentes del mercado. El único material que permite enviar impresiones a estos grandes centros de producción es la silicona de adición; no se aceptan ni alginatos, ni siliconas de condensación ni mucho menos poliéteres.

Una vez identificado el material más adecuado, veamos cómo seleccionar la cubeta. Para este tipo de impresiones, suelen utilizarse cubetas de plástico, que tienen la gran ventaja de ser más económicas que las metálicas. Es una ventaja porque las impresiones, como ya se ha dicho anteriormente, vienen en ocasiones de laboratorios muy lejanos y no se suele tener confianza en que hagan el viaje de vuelta.

Las empresas más importantes que producen estos sistemas de alineadores transparentes incluyen cubetas de plástico para evitar las variables y dificultades de gestión que se generarían si cada dentista enviase sus propias cubetas.

Obviamente, si los alineadores transparentes se preparan en un laboratorio dental cercando a la clínica dental, se podrán utilizar las clásicas cubetas metálicas correctamente pretratadas con un adhesivo para siliconas de adición.

Una vez elegida la cubeta, pasaremos a considerar la técnica de impresión. Este tipo de impresión, a diferencia de las impresiones sobre prótesis, no presenta zonas en las que debamos concentrar la máxima precisión, como por ejemplo sí ocurre al preparar una corona. Esencialmente, debe ser una impresión que no presente ningún tipo de errores, burbujas, vacíos, estirones ni artefactos. En ortodoncia invisible, la impresión ideal debe incluir todos los elementos dentales, incluso los mal posicionados, y llegar al menos al margen gingival (punto a la altura del cual suele hacerse acabar el alineador).

Al tratarse de una impresión de precisión, pueden utilizarse dos técnicas:

• impresión simultanea
• impresión en dos fases

La impresión en dos fases consta de una primera impresión en la que se utiliza un material de elevada densidad. Una vez retirada la primera impresión, se descargan todas las zonas retentivas. Posteriormente, se carga el material de baja densidad dentro de la primera impresión descargada y se realiza la segunda impresión.

Otra técnica muy habitual es usar una lámina separadora (celofán) que se aplica sobre el material de densidad superior antes de colocar la cubeta durante la primera impresión. La ventaja es que, al retirar la lámina separadora, es posible saltarse la fase de retirada de las zonas retentivas y pasar directamente a la segunda impresión con el material de baja densidad.

La desventaja principal de esta técnica es que hay que observar dos tiempos de impresión; la ventaja es su buen grado de precisión, ya que, al utilizar la primera impresión como cubeta individual, se reduce el riesgo de errores, sobre todo cuando se tienen elementos dentales con problemas graves de posición.

La impresión simultánea puede ser en un solo paso o en dos pasos. La impresión simultánea en un solo paso consta de una sola fase de impresión con un único material, normalmente de densidad intermedia. La impresión simultánea en dos pasos, por su parte, consta de una sola fase de impresión en la que se utiliza un material de elevada densidad, colocado como base en la cubeta, y un material de baja densidad que contrasta cromáticamente con el primero, se coloca sobre el material de alta densidad y entra en contacto primero con la parte oclusal de los dientes durante la impresión.

La ventaja de la técnica en un solo paso es, lógicamente que requiere menos tiempo, si bien, en situaciones con problemas importantes de colocación de los dientes, podría ser necesaria una segunda impresión. La técnica simultanea de dos pasos es recomendable porque permite hacer una mejor lectura de la impresión que la técnica simultánea en un solo paso.

Los principales fabricantes de alineadores aconsejan esta técnica simultánea de dos fases, así como dispensar los materiales utilizando sistemas automáticos o semiautomáticos (preferibles al proceso de mezcla manual).

La última fase es el control de la impresión. Se trata de una fase esencial, sobre todo si utilizamos alineadores transparentes que se hayan fabricado en un lugar alejado de la consulta dental. Si se produce un error en la impresión, no se detecta y la impresión se envía a su destino, no nos daremos cuenta de la imprecisión hasta mucho después, cuando se realice el modelo, y llegados a ese punto habrá que volver a hacerla. Estas demoras podrían alargar innecesariamente el tratamiento y son motivo de estrés tanto para el odontólogo como para el paciente.

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1) Gonçalves, F. S., Popoff, D. A. V., Castro, C. D. L., Silva, G. C., Magalhães, C. S., y Moreira, A. N. (2011). Dimensional stability of elastomeric impression materials: a critical review of the literature. European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 19(4), 163.

2) Kanehira M, Finger WJ, Endo T. Volatilization of components from and water absorption of polyether impressions. J Dent 2006;34(2):134-8.