Legionella y circuitos de agua de la consulta dental

Legionella pneumophila es una bacteria gramnegativa delgada y flagelada del género Legionella, responsable de infecciones en humanos que afectan principalmente al sistema respiratorio. (1)

La infección puede manifestarse en una forma clínica grave denominada legionelosis o enfermedad del legionario, llamada así porque en 1976 se propagó una grave epidemia en un hotel de Filadelfia donde se celebraba la reunión de los participantes de la Legión Americana; hubo 221 contagios y 34 víctimas. La fuente de contaminación bacteriana se identificó en el sistema de aire acondicionado del hotel.

La legionelosis se presenta como una neumonitis infecciosa después de un periodo de incubación de 2 a 10 días. Las complicaciones de la legionelosis pueden incluir absceso pulmonar, empiema, insuficiencia respiratoria, shock, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénica e insuficiencia renal.

La tasa de mortalidad global de la legionelosis se estima entre el 5 y el 10 %. Esta tasa está relacionada con factores específicos como la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del tratamiento antibiótico inicial, el lugar donde se contrajo la infección o las condiciones previas del paciente, y puede llegar al 40-80 % en pacientes inmunodeprimidos no tratados. (1)

Los riesgos de la Legionella en las consultas dentales

La Legionella está presente de forma endémica en ambientes acuáticos naturales y artificiales (ríos, lagos, fuentes termales). Sin embargo, desde estos entornos puede pasar a circuitos hidráulicos artificiales como conductos urbanos, sistemas de agua, depósitos, tuberías, fuentes y piscinas y encontrar un hábitat perfecto donde expandirse, amplificarse y difundirse, hasta llegar a representar un problema para la salud pública.

Los humanos pueden entrar en contacto con la Legionella al inhalar o aspirar aerosoles que contengan esta bacteria. (2)

Debido a la posible gravedad de la enfermedad (sobre todo en sujetos debilitados), a su modo de transmisión y al hábitat de esta bacteria, la Legionella ha sido siempre un problema que se debe vigilar cuidadosamente en el ámbito hospitalario y especialmente en el ámbito dental. Se han documentado casos de infección por Legionella en consultas dentales, por desgracia incluso con consecuencias letales. (3-8)

De hecho, los circuitos de aspiración, los filtros, los circuitos de agua y los sistemas de aire acondicionado pueden constituir reservorios perfectos de estas bacterias.

Factores de riesgo: cómo prevenir la proliferación de la Legionella

El primer concepto a tener en cuenta para prevenir la propagación de la Legionella, y por tanto prevenir casos de legionelosis potencialmente letales, es el correcto diseño de las instalaciones sanitarias y de fontanería de la consulta. Los sistemas de calefacción, refrigeración y humidificación deben considerarse sistemas de riesgo y se debe prestar extrema atención a su correcto mantenimiento. (1)

Además del mantenimiento ordinario, es necesario implementar medidas preventivas que incluyan la desinfección de todos los sistemas en riesgo.

Hay que tener en cuenta que la Legionella puede sobrevivir y crecer organizándose en biofilms complejos, lo que hace más difícil su erradicación. (2)

Los factores que aumentan la posibilidad de proliferación de este tipo de bacterias son (2):

• Algunos rangos de temperatura dentro de los sistemas de agua
• La falta de utilización de soluciones desinfectantes
• La existencia de agua estancada

Estrategias de mantenimiento y desinfección para consultas dentales

Además del mantenimiento ordinario del aire acondicionado, la sustitución de filtros y las revisiones de los sistemas de calefacción, se debe prestar especial atención al circuito de agua que alimenta los equipos dentales.

Las piezas de mano, turbinas y escaladores ultrasónicos son capaces de generar una enorme cantidad de aerosol que puede permanecer suspendido durante varios segundos. Los pacientes, y también los operadores, pueden inhalar este aerosol, que puede depositarse en las vías respiratorias inferiores. Si las partículas acuosas (gotitas) contienen una buena cantidad de bacterias patógenas y el sujeto tiene otros factores de riesgo, puede desarrollarse una infección potencialmente muy dañina.

Otra vía de contagio es la aspiración directa de agua en los pulmones. Si bien es una posibilidad que suele presentarse en sujetos con defectos de deglución, también puede presentarse en el ámbito odontológico, por la posición del paciente y el tipo de tratamientos, y supone un riesgo más de contagio. (2)

En el ámbito odontológico, en la literatura se proponen diversas precauciones y estrategias para prevenir casos de legionelosis y garantizar una buena calidad del agua y del aire para pacientes y operadores. (3,4,8)

En primer lugar, se recomienda utilizar sistemas de agua antiestancamiento y de circulación continua, con el fin de limitar el estancamiento hídrico que, como ya hemos indicado, constituye un factor de riesgo para la proliferación de la Legionella. 

Por lo tanto, se sugiere utilizar dentro de la línea de agua de la unidad dental agua estéril en lugar del agua principal. Otra precaución consiste en la aplicación de un tratamiento desinfectante discontinuo o continuo, capaz de romper el biofilm y desinfectar los circuitos sin ser perjudicial para el paciente.

También es imprescindible lavar diariamente todas las salidas en la fase anterior a cada tratamiento odontológico; de hecho, antes de cualquier procedimiento, es necesario utilizar la turbina/pieza de mano durante unos segundos para permitir que fluya el agua restante en los circuitos. En este sentido, se recomienda la instalación de filtros antes de las piezas de mano y de las turbinas.

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* Acción tuberculicida excluida

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Bibliografía

1. https://www.epicentro.iss.it/legionellosi/#:~:text=Complessivamente%20la%20letalit%C3%A0%20della%20legionellosi,5%25%20e%20il%2010%25.&text=La%20legionellosi%20pu%C3%B2%20manifestarsi%20in,una%20forma%20molto%20meno%20grave.
2. https://www.cdc.gov/legionella/causes/index.html
3. Ricci, M. L., Fontana, S., Pinci, F., Fiumana, E., Pedna, M. F., Farolfi, P., … & Scaturro, M. (2012). Pneumonia associated with a dental unit waterline. The Lancet, 379(9816), 684.
4. Ma’Ayeh, S. Y., Al#LioxSpecialChar8208#Hiyasat, A. S., Hindiyeh, M. Y., & Khader, Y. S. (2008). Legionella pneumophila contamination of a dental unit water line system in a dental teaching centre. International journal of dental hygiene, 6(1), 48-55.
5. Atlas, R. M., Williams, J. F., & Huntington, M. K. (1995). Legionella contamination of dental-unit waters. Applied and environmental microbiology, 61(4), 1208-1213.
6. Challacombe, S. J., & Fernandes, L. L. (1995). Detecting Legionella pneumophila in water systems: a comparison of various dental units. The Journal of the American Dental Association, 126(5), 603-608.
7. Tuvo, B., Totaro, M., Cristina, M. L., Spagnolo, A. M., Di Cave, D., Profeti, S., … & Casini, B. (2020). Prevention and control of Legionella and Pseudomonas spp. colonization in dental units. Pathogens, 9(4), 305.
8. Lauritano, D., Nardone, M., Gaudio, R. M., Candotto, V., & Carinci, F. (2017). Risk assessment of colonization of legionella spp. in dental unit waterlines. Oral & Implantology, 10(3), 283.