Extrusion orthodontique : techniques et avantages dans le traitement dentaire

Dans la pratique dentaire clinique quotidienne, il est fréquent d’observer certains problèmes qui s’étendent jusqu’au niveau sous-gingival. La gestion de ces problèmes est complexe et nécessite une approche spécifique pour permettre une réhabilitation adéquate de la dent concernée.

Une lésion carieuse peut s’étendre en direction apicale même au-delà du bord gingival, rendant son traitement difficile, voire impossible car elle ne peut pas être isolée correctement.

Un autre cas typique est représenté par une fracture dentaire dont la ligne de fracture s’étend en direction apicale sous le bord gingival jusqu’à atteindre le plan osseux. Même dans ce cas, une restauration sans exposition de la marge de la fracture conduirait à un pronostic défavorable et, à long terme, à un échec inévitable. (1)

Qu’est-ce que l’extrusion orthodontique et comment fonctionne-t-elle ?

L’extrusion orthodontique, dans ce contexte, est une procédure clinique qui permet d’obtenir des bénéfices indiscutables pour le patient. (1)

L’extrusion correspond à un déplacement de la dent selon un vecteur parallèle à son axe long et en direction coronale.

Dans une extrusion orthodontique classique (lente), une légère force d’extrusion est appliquée à la dent pour induire un déplacement progressif de la dent en direction coronale. En raison de la présence du ligament parodontal, le mouvement de la dent entraîne la migration coronale des tissus de soutien tels que le ligament parodontal, le tissu gingival et le tissu osseux. Une extrusion orthodontique lente est en effet capable de faire migrer tous les tissus de soutien en direction coronale. (1)

À l’inverse, une extrusion rapide fait appel à des forces plus importantes. Dans ce cas, la migration des tissus de soutien est moins marquée, car le mouvement de la dent est plus rapide que l’adaptation physiologique des tissus. (1) C’est comme si la dent glissait hors du compartiment parodontal.

Indications et contre-indications de l’extrusion orthodontique

Indications (1) :

• Prise en charge des dents en infraclusion ou impaction
• Exposition des structures dentaires sous-gingivales pour faciliter la restauration
• Traitement des défauts parodontaux verticaux ou angulaires
• Modification de l’anatomie de la courbe gingivale et gestion des niveaux de la papille interdentaire
• Préparation du site implantaire (2,3)

Contre-indications :

• Fractures radiculaires verticales
• Ankylose
• Résorptions radiculaires internes ou externes sévères
• Parodontite non traitée
• Pathologies systémiques altérant le métabolisme osseux

Lorsque l’extrusion orthodontique a pour but de préparer le site implantaire et que l’extraction de l’élément est donc prévue, certaines contre-indications ont une importance relative.

Quels sont les avantages de l’extrusion orthodontique (1) ?

Il s’agit d’un traitement extrêmement conservateur qui, contrairement à un allongement de couronne clinique, n’est en aucun cas invasif pour les tissus de soutien. En effet, l’allongement de couronne clinique a pour objectif d’exposer la lésion carieuse ou la ligne de fracture en repositionnant apicalement les tissus, ce qui implique la suppression d’une portion de tissu osseux et le repositionnement des tissus mous.

Souvent, il est difficile de limiter l’intervention au seul élément concerné mais les dents adjacentes sont également impliquées dans cette procédure. Avec l’extrusion orthodontique, la lésion carieuse ou la ligne de fracture est exposée en extrudant la dent, en théorie sans déplacement des tissus de soutien.

Quels sont les inconvénients de l’extrusion orthodontique ?

Le principal inconvénient réside dans la nécessité de porter un appareil orthodontique pendant une longue période, ce qui entraîne un inconfort esthétique et complique le maintien d’une hygiène bucco-dentaire satisfaisante.

Le traitement peut être long, l’extrusion dure généralement entre quatre et six semaines, auxquelles il faut ajouter le temps nécessaire à la stabilisation des tissus. Les patients ne sont pas tous prêts à endurer un traitement aussi long.

Il est également possible que la procédure entraîne temporairement des précontacts occlusaux. Il faut également considérer qu’à la fin du traitement d’extrusion, de petites interventions de chirurgie parodontale peuvent être nécessaires pour corriger d’éventuelles anomalies résiduelles.

Principales techniques d’extrusion orthodontique

La littérature scientifique propose de nombreuses techniques d’extrusion orthodontique.

Il existe plusieurs protocoles, chacun ayant des caractéristiques et des objectifs spécifiques (4).

1. Extrusion orthodontique avec fibrotomie supracrestale circonférentielle et sans stabilisation intermédiaire : cette approche vise à extruder la dent sans modifier les tissus parodontaux. Le but est d’essayer d’extruder la dent sans exercer de tension sur les tissus créée par le ligament parodontal.
   
   Pour cette raison, il est nécessaire d’appliquer des forces importantes et d’effectuer fréquemment des fibrotomies supracrestales afin d’éliminer autant que possible les forces provenant de l’attache du tissu conjonctif. L’objectif est d’exposer rapidement les structures sous-gingivales pour faciliter la réhabilitation.
   
   
2. Extrusion orthodontique sans fibrotomie supracrestale et sans stabilisation intermédiaire : cette technique permet d’extruder la dent tout en favorisant la migration des tissus gingivaux, mais sans rechercher la migration coronale du tissu osseux. L’objectif est essentiellement d’extruder la dent avec les tissus mous, créant ainsi un épithélium jonctionnel allongé.
   
   C’est un protocole particulièrement utile lorsque l’on souhaite modifier la courbe gingivale ou modifier le site pré-implantaire. Il nécessite l’application de forces importantes.

• Extrusion orthodontique sans fibrotomie circonférentielle mais avec stabilisation intermédiaire : dans ce cas les stabilisations intermédiaires permettent la réorganisation des tissus mous et des fibres conjonctives supracrestales afin que l’apposition osseuse coronale puisse se produire.
  
  Cette approche privilégie l’utilisation de forces légères et requiert des interruptions de l’extrusion active afin de donner aux tissus de soutien le temps de migrer coronalement. Elle est indiquée lorsque l’on souhaite gérer une infraclusion ou l’impaction d’éléments dentaires, lorsque l’on souhaite traiter des défauts parodontaux, lorsque l’on souhaite modifier l’architecture parodontale ou lorsque l’on souhaite prendre en charge un site pré-implantaire.

L’extrusion orthodontique est une technique extrêmement efficace qui, lorsqu’elle est bien maîtrisée, offre au praticien, et donc au patient, une série d’avantages difficiles à obtenir avec les techniques de chirurgie parodontale plus invasives.

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Bibliographie

1. Bach, N., Baylard, J. F., & Voyer, R. (2004). Orthodontic extrusion: periodontal considerations and applications. Journal (Canadian Dental Association), 70(11), 775-780.
2. Korayem, M., Flores-Mir, C., Nassar, U., & Olfert, K. (2008). Implant site development by orthodontic extrusion: a systematic review. The Angle Orthodontist, 78(4), 752-760.
3. Amato, F., Mirabella, D., Macca, U., & Tarnow, D. P. (2012). Implant site development by orthodontic forced extraction: a preliminary study. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 27(2).
4. González-Martín, O., Solano-Hernandez, B., Torres, A., González-Martín, S., & Avila-Ortiz, G. (2020). Orthodontic Extrusion: Guidelines for Contemporary Clinical Practice. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 40(5).