L’empreinte en silicone à l’ère des gouttières invisibles

Au cours de ces vingt dernières années, un nouveau type de traitement basé sur l’utilisation de gouttières transparentes ou « invisibles » s’est lentement imposé dans l’éventail des traitements orthodontiques possibles.

Cette technique comporte trois étapes fondamentales :

• la prise d’une empreinte du patient
• la réalisation d’un setup orthodontique (une simulation du résultat final de la thérapie)
• la réalisation des masques transparentes séquentiels

Cette technique a été constamment améliorée au fil des ans. De nouveaux matériaux plus performants, de nouveaux protocoles et de nouveaux logiciels de programmation ont rendu ce type de procédure efficace, efficiente et sûre.

L’utilisation de cette technique est en constante augmentation car :

• elle est plus esthétique, les masques sont transparents, ils sont également utilisés chez les patients adultes pour lesquels il serait difficile d’accepter une méthode traditionnelle avec utilisation de brackets métalliques
• elle crée moins d’accumulation de plaque, les masques sont amovibles et le patient peut donc se brosser les dents normalement
• il y a moins d’accrocs pendant le traitement, il n’y a pas de brackets qui peuvent se détacher ou de fils qui peuvent piquer les muqueuses
• le temps au fauteuil est très réduit

Pour fonctionner correctement, cette procédure doit toutefois reposer sur une planification et une gestion parfaites du cas clinique.

Pour que la planification du traitement soit parfaite, il est nécessaire de commencer par des empreintes parfaites des arcades dentaires et des tissus mous adjacents.

La détection de la situation des arcades au temps zéro est une condition préalable fondamentale ; il est en effet nécessaire de réaliser des empreintes sans défauts, sans étirements, sans bulles d’air et, en outre, les empreintes doivent concerner toutes les dents présentes sur l’arcade car les masques doivent englober toutes les dents, même celles que nous ne voulons virtuellement pas déplacer. Sinon, une dent qui n’est pas couverte par le masque peut dépasser plus que les autres, créant un précontact et compliquant ainsi le résultat de la thérapie.

Un autre point fondamental à garder à l’esprit est le sort des empreintes qui sont prises ; de nombreuses entreprises qui fabriquent les gouttières transparentes sont des multinationales avec de grands centres de production situés dans le monde entier.

Il est donc fort probable qu’une empreinte fasse l’objet d’un transport intercontinental. Pour affronter ces longs trajets, le matériau que utilisé doit avoir une caractéristique fondamentale, à savoir une grande stabilité dimensionnelle dans une large plage de températures et d’humidité. Voyons donc pourquoi le matériau avec lequel nous prenons l’empreinte est d’une importance fondamentale.

Bien que les empreintes en alginate offrent une bonne précision, elles ne garantissent en aucun cas une stabilité dimensionnelle étendue en raison de leur nature hydrophile, surtout dans des situations de grande variabilité de température et d’humidité.

Les silicones par condensation sont également à exclure, en raison de leur stabilité dimensionnelle peu étendue, compte tenu de la perte continue de sous-produits de condensation.

Bien que le polyéther soit plus stable que l’alginate, il s’avère cependant plus instable qu’un silicone par addition (1). En raison de son caractère hydrophile intrinsèque, le polyéther a tendance à absorber ou à libérer de l’eau selon les conditions dans lesquelles il est stocké (2) et n’est donc pas recommandé pour ce type d’empreintes.

Les silicones par addition ou les polyvinylsiloxanes (PVS) sont les matériaux d’empreinte qui offrent à ce jour la meilleure stabilité dimensionnelle, résistant à l’exposition de différentes conditions de température et d’humidité sur de longues périodes. De plus, les silicones par addition ont une capacité de reproduction des détails et une élasticité optimales.

C’est pour cette raison que le silicone par addition est aujourd’hui le matériau de prédilection pour les empreintes des gouttières invisibles.

La preuve sans équivoque de cette affirmation en est la demande provenant des plus grands fabricants de gouttières transparentes du marché. Le seul matériau avec lequel les empreintes peuvent être envoyées vers ces grands centres de production est le silicone par addition, les alginates, les silicones par condensation et même les polyéthers n’étant pas viables.

Une fois le meilleur matériau identifié, voyons maintenant quel porte-empreinte choisir. Pour ce type d’empreinte, on utilise généralement des porte-empreintes en plastique. Ils présentent le grand avantage d’être moins chers que les porte-empreintes en métal. C’est un avantage car les empreintes, comme nous l’avons déjà mentionné, sont parfois envoyées à des laboratoires très éloignés et il y a peu d’espoir qu’elles reviennent.

Les principales entreprises qui produisent ces systèmes de gouttières transparentes fournissent leurs propres porte-empreintes en plastique, afin d’éviter les variables et les difficultés de gestion qui s’ajouteraient si chaque dentiste envoyait son propre porte-empreinte.

Bien entendu, si les gouttières transparentes sont fabriquées dans un laboratoire dentaire proche du cabinet dentaire, il sera possible d’utiliser les porte-empreintes métalliques classiques correctement prétraités à l’aide d’un adhésif pour silicones par addition.

Après avoir choisi le porte-empreinte que nous allons utiliser, passons maintenant à la technique d’empreinte.

Ce type d’empreinte ne comprend pas les zones, comme dans les empreintes de la prothèse, où il faut accorder le maximum de précision, comme par exemple sur la préparation d’une couronne. Il doit s’agir essentiellement d’une empreinte sans la moindre erreur, sans bulles, sans vides, sans étirements ni artefacts. L’empreinte idéale en orthodontie invisible doit inclure tous les éléments dentaires, même les plus mal positionnés, jusqu’à inclure au moins la marge gingivale (point où la gouttière se termine généralement).

Comme il s’agit d’une empreinte de précision, deux techniques peuvent être utilisées :

• empreinte simultanée
• empreinte en deux étapes

L’empreinte en deux étapes consiste en une première empreinte utilisant un matériau à haute densité ; une fois la première empreinte retirée, toutes les zones rétentives doivent être déchargées. Ensuite, le matériau à faible densité est chargé dans la première empreinte déchargée est chargé et il est procédé à la deuxième empreinte.

Une autre technique populaire est l’utilisation d’une feuille de séparation (cellophane) à appliquer sur le matériau à haute densité avant de positionner le porte-empreinte lors de la première empreinte. L’avantage est qu’en retirant la feuille de séparation, l’étape d’élimination des zones rétentives est sautée et la deuxième empreinte peut être réalisée immédiatement avec le matériau à faible densité.

Le principal inconvénient de cette technique est qu’il faut toujours deux temps d’empreinte, mais l’avantage est une bonne précision, car l’utilisation de la première empreinte comme porte-empreinte individuel réduit le risque d’erreurs, en particulier lorsqu’il y a des éléments très mal positionnés.

L’empreinte simultanée peut être monophasée ou biphasée. Une empreinte simultanée monophasée consiste en une seule étape d’empreinte avec un seul matériau, généralement de densité intermédiaire. L’empreinte simultanée biphasée est une étape d’empreinte unique utilisant un matériau à haute densité placé comme base sur le porte-empreinte et un matériau à basse densité, de couleur contrastante, placé sur le matériau à haute densité qui entrera en contact en premier avec la partie occlusale des dents pendant l’empreinte.

L’avantage d’une technique monophasée est certainement le temps plus court requis, bien que dans les situations de malpositions majeures, une seconde empreinte puisse être nécessaire. L’utilisation d’une technique biphasée simultanée est recommandée en raison de la meilleure lecture de l’empreinte par rapport à une technique simultanée monophasée.

Cette technique biphasée simultanée est recommandée par les plus importants fabricants de gouttières. Il est également recommandé de dispenser les matériaux par des systèmes automatiques ou semi-automatiques, en préférence au mélange manuel.

La dernière étape consiste à vérifier l’empreinte. Cette étape est essentielle, surtout lorsque l’on utilise des gouttières transparentes qui sont fabriquées en dehors du cabinet dentaire. Si vous ne vous rendez pas compte qu’il y a une erreur dans l’empreinte et que celle-ci est expédiée, ce n’est que bien plus tard, au moment de la réalisation du modèle, que l’on recevra la communication qu’il y a une inexactitude dans l’empreinte et qu’il faut donc reprendre l’empreinte. Ces interruptions temporelles risquent de prolonger la durée de la thérapie et sont une source de stress pour le dentiste et le patient.

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1) Gonçalves, F. S., Popoff, D. A. V., Castro, C. D. L., Silva, G. C., Magalhães, C. S., & Moreira, A. N. (2011). Dimensional stability of elastomeric impression materials: a critical review of the literature. European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 19(4), 163.

2) Kanehira M, Finger WJ, Endo T. Volatilization of components from and water absorption of polyether impressions. J Dent 2006;34(2):134-8.