Quand utiliser un silicone transparent? Applications cliniques

Les polyvinylsiloxanes (PVS), ou silicones par addition, sont des élastomères largement utilisés en dentisterie comme matériau d’empreinte (1). Grâce à leurs caractéristiques, les PVS constituent actuellement la norme d’excellence pour l’empreinte de précision.

Les PVS offrent des niveaux de précision, d’exactitude et l’élasticité optimums et ont une stabilité dimensionnelle élevée. Pour cette raison, ils ont été proposés également pour des applications cliniques différentes de la prise d’empreinte.

Une des applications les plus courantes des PVS, en plus de l’empreinte, est la réalisation de masques gingivaux ou d’index en silicone (silicon index en anglais) sur un modelage en cire de diagnostic. Ces index en silicone permettent de réaliser un mock-up pré-prothésique avec une résine auto-polymérisable (2) ou peuvent servir de guide pour les reconstructions directes (3).

Étant opaques et colorés, les PVS traditionnels ne laissent pas passer la lumière et, de ce fait, dans cette application spécifique, ils ne peuvent pas être utilisés avec les composites photopolymérisables classiques mais devront être utilisés nécessairement uniquement avec des matériaux bis-acryliques ou des métacrylates auto-polymérisables, avec tous les inconvénients que cela comporte.

C’est justement pour ces motifs qu’ont été développés des PVS transparents, capables de laisser passer la lumière et, donc, de permettre le contrôle visuel et la photopolymérisation.

Les silicones transparents

Les silicones transparents (clear silicone en anglais), sont donc utilisés comme un matériau d’empreinte classique mais servent pour des applications de restauration et de prothèse particulières dans lesquelles il est nécessaire de contrôler la polymérisation du matériau via un masque ou un index.

Pour pouvoir être utilisé facilement dans ces applications, un silicone transparent doit posséder des caractéristiques spécifiques :

• il doit être suffisamment précis pour reproduire fidèlement un modelage en cire de diagnostic et être repositionné avec précision sur les dents du patient ;
• il doit être suffisamment rigide pour contenir, sans se déformer, un matériau composite mais il doit également être suffisamment élastique pour dépasser des zones rétentives sans se casser ;
• il doit être suffisamment transparent pour permettre le passage de la lumière UV des lampes de photopolymérisation afin de permettre le contrôle visuel de ce qui est présent sous le masque.

Passons aux applications cliniques des silicones transparents.

Les mock-up de diagnostic

Tout d’abord, les silicones transparents permettent de réaliser des mock-up de diagnostic (4). Dans les cas d’usure grave de la dentition (worn dentition en anglais), lorsque la dimension verticale a été fortement réduite, il est nettement préférable de passer par une phase provisoire avant les reconstructions définitives. Grâce aux mock-up provisoires, il est possible d’améliorer la motivation du patient vis-à-vis du traitement et d’évaluer les aspects fonctionnels d’une augmentation de la DVO (dimension verticale d’occlusion). Même dans les cas exclusivement esthétiques, limités au secteur antérieur, le mock-up est utile pour le patient et pour le dentiste afin de prévisualiser le résultat. Le mock-up est laissé en place pendant un certain temps afin de contrôler les aspects esthétiques, phonétiques et fonctionnels du patient et permette éventuellement des modifications. 

Le silicone transparent est positionné au moyen de l’embout sur le modelage en cire de diagnostic réalisé par le prothésiste dentaire puis il est modifié avec une spatule en fonction de la forme souhaitée. Une fois que le matériau a complètement polymérisé, il est retiré du modelage en cire (il est possible de l’immerger dans l’eau chaude pour terminer le processus de polymérisation et pour que le matériau soit le plus rigide possible). Il est ensuite essayé à l’intérieur de la bouche. Après avoir isolé les zones rétentives les plus importantes au niveau interdentaire avec le téflon, il faut insérer le composite chauffé à l’intérieur de la matrice transparente ou utiliser un flow très rempli aux endroits où il y a des éléments à restaurer.  Avec une pression des doigts, la matrice transparente chargée de résine composite est positionnée à l’intérieur de la bouche. Les excès qui coulent pendant le positionnement peuvent être retirés avec un stylet. Vient ensuite la phase de polymérisation, d’abord avec la matrice transparente en place puis, après l’avoir retirée, directement. Dans la mesure où la phase adhésive n’a pas été réalisée complètement (il est éventuellement possible d’utiliser une gravure sélective), le mock-up reste en place grâce aux zones rétentives présentes mais il peut être retiré facilement.

Voyons maintenant la Clear Index Technique (5, 6).

La Clear Index Technique

Il s’agit d’une technique qui permet de restaurer tous les éléments d’un quadrant, antérieurs et postérieurs, grâce à un index en silicone transparent. C’est une technique très utilisée dans les cas de dentition usée, lorsqu’il est nécessaire de rétablir la dimension verticale des éléments dentaires avec une approche entièrement adhésive. Le modelage en cire de diagnostic est réalisé en laboratoire en rétablissant la dimension verticale des dents. Le silicone transparent est injecté sur le modelage en cire de diagnostic, puis il faut attendre la polymérisation complète du matériau. Une fois que l’index a été retiré du modelage en cire, il peut éventuellement être plongé dans de l’eau chaude pour achever la polymérisation. Lorsque la polymérisation est terminée, il faut « ébarder » avec un bistouri l’index qui doit être limité à un seul élément dentaire à la fois : un index par dent.

Ensuite, le champ est isolé avec une barrière en caoutchouc. Les divers index sont essayés sur les dents à reconstruire correspondantes et, si nécessaire, une finition peut être réalisée. Deux matrices métalliques sont insérées au niveau interdentaire de manière à protéger les points de contact. La phase de gravure puis d’adhérence sur la dent est ensuite exécutée. Le composite chauffé (pour le rendre plus fluide) est ensuite positionné légèrement en saillie sur l’élément à reconstruire et, par la suite, l’index est placé avec une certaine pression (pour cela, il est important que le matériau soit suffisamment rigide). Le composite en excès, qui sort entre l’index et la dent, doit être éliminé avec un stylet. Après avoir supprimé les excès, on procède à la première polymérisation à travers l’index transparent et, après le retrait de l’index, à la polymérisation directe. Enfin, on procède à la finition et au polissage puis on passe aux autres éléments.

Une autre technique plus récente est la Technique par injection. (7-9).

La Technique par injection

Les étapes vues précédemment sont répétés sur le modelage en cire de diagnostic jusqu’à créer une matrice ou un index transparent de la zone à restaurer. Une fois que le silicone est complètement polymérisé, il peut éventuellement être couvert d’une feuille d’acétate thermoformée de manière à augmenter encre la rigidité et éviter les distorsions dues à la pression qui est présente pendant l’injection du composite fluidifiable. La matrice est ensuite essayée à l’intérieur de la bouche. Sur la matrice transparente, des perforations passantes sont réalisées avec une fraise diamant au niveau des marges gingivales ou des surfaces occlusales des dents à restaurer, suffisamment larges pour permettre la pénétration de l’embout d’une seringue de composite fluidifiable.

Les éléments qui ne nécessitent pas de restauration sont ensuite isolés avec le téflon.  S’il est nécessaire de restaurer plusieurs dents contiguës sur le même quadrant, il faut isoler alternativement les dents et effectuer deux phases d’injection du fluide distinctes de manière à respecter la zone interdentaire sans l’envahir et connecter les éléments contigus via le fluide. Si, par exemple, il faut restaurer tous les éléments de la seconde molaire à la première prémolaire, il faudra d’abord isoler la première molaire et la première prémolaire puis, dans un deuxième temps, la seconde molaire et la seconde prémolaire.

Une fois que les dents sont isolées et que la phase adhésive est réalisée, il faut placer l’index et vérifier son bon positionnement. Il faut ensuite insérer l’embout de composite fluidifiable à travers les trous réalisés précédemment sur les masques et, avec une pression constante, injecter la résine composite fluide. Après avoir contrôlé que tous les écarts entre le masque et les dents soient remplis, on procède à la polymérisation, d’abord à travers le masque puis, après avoir retiré le masque, directement. Ensuite, il faut recouvrir les dents avec le téflon en alternance, c’est-à-dire que les dents qui viennent d’être restaurées sont isolées de manière à pouvoir restaurer les dents restantes sans risque de créer des adhérences interdentaires avec le fluide. Une fois que tous les éléments sont traités, les phases de finition et de polissage peuvent être réalisées.

Ces techniques présentent des avantages importants (5).

Les avantages des techniques à base de silicone transparent

S’agissant de techniques entièrement adhésives, il est possible de travailler selon une philosophie totalement additive, à savoir sans effectuer de préparations pouvant éliminer de la structure dentaire saine. Pour cette raison, ces techniques peuvent être définies comme mini-invasives. Il s’agit de procédures totalement réversibles : en effet, en cas de besoin, il serait possible de revenir à la situation de départ simplement en retirant le composite avec une fraise. Un autre grand avantage de ces techniques est le fait que ces restaurations en composite soient facilement réparables au moyen d’une procédure adhésive appropriée. Par ailleurs, il s’agit de techniques beaucoup plus rapides par rapport aux techniques traditionnelles et moins coûteuses pour le dentiste, et donc, pour le patient.

La solution de Zhermack pour la réalisation des matrices transparentes

En conclusion, du fait de ces caractéristiques excellentes, seule la littérature pourra nous dire comment ces restaurations se comporteront dans le temps.

Pour toutes ces applications, Zhermack a étudié et conçu Elite Glass, le silicone par addition spécifique pour la réalisation de matrices transparentes. Grâce à sa précision, sa transparence et sa rigidité après polymérisation, Elite Glass constitue une solution particulièrement efficace pour réaliser des matrices transparentes avec la technique directe.

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Bibliographie

(1) Mandikos, M. N. (1998). Polyvinyl siloxane impression materials: an update on clinical use. Australian dental journal, 43(6), 428-434.

(2) Magne, P., & Magne, M. (2006). Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. European Journal of Esthetic Dentistry, 1(1), 10.

(3) Paolone, G. (2014). Direct composite restorations in anterior teeth. Managing symmetry in central incisors. Int J Esthet Dent, 9(1), 12-25.

(4) Fabbri, G., Cannistraro, G., Pulcini, C., & Sorrentino, R. (2018). The full-mouth mock-up: a dynamic diagnostic approach (DDA) to test function and esthetics in complex rehabilitations with increased vertical dimension of occlusion. Int J Esthet Dent, 13(4), 460-74.

(5) Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.

(6) Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37.

(7) Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.

(8) Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.

(9) Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.