Les sources d’infection dans le secteur dentaire: modes de transmission et EPI conseillés

D’après un article paru dans The New York Times¹ du 15 mars 2020, qui évalue le risque de contagion à la COVID-19 en fonction des professions, il apparaît que les travailleurs majoritairement exposés au risque sont les hygiénistes dentaires (risque de 100 %), les assistants en cabinet dentaire (risque de 96 %) et les dentistes (risque de 95 %), suivis par les opérateurs sanitaires. Mais quelles sont les principales sources d’infection? De quelle façon se fait la transmission? Et comment la limiter le plus possible?

Les sources d’infection dans le secteur sanitaire peuvent être humaines et environnementales. Dans la première catégorie, on peut citer les utilisateurs, les opérateurs et, occasionnellement, les visiteurs; il peut s’agir de personnes malades, qui ont une infection en phase d’incubation ou porteuses chroniques d’agents infectieux.  La flore endogène des patients peut elle-même constituer une source qui s’avère difficile à contrôler. Parmi les sources d’infection environnementales, rappelons en particulier les instruments et les équipements.

Par transmission, on entend le passage d’un micro-organisme d’un individu à un autre. Au sein d’un cabinet dentaire, les micro-organismes sont transmis de diverses manières:

1. par contact
2. par gouttelettes
3. par voie aérienne

Nous analyserons ci-après chacun de ces trois modes de transmission et essaierons de comprendre de quelle manière limiter la diffusion de la contamination au SARS-CoV-2.

Transmission par contact

C’est le mode de transmission des infections le plus fréquent. Il peut être divisé en deux sous-groupes:

• Contact direct: présuppose un contact de peau à peau, entre un hôte sensible/réceptif et une personne infectée/colonisée, par exemple pendant les interventions de soin qui comportent un contact physique entre l’opérateur et l’utilisateur.
• Contact indirect: nécessite un contact entre un hôte sensible/réceptif et des objets ou instruments contaminés, par exemple pendant la manipulation de linge, d’instruments chirurgicaux contaminés, etc.

Transmission par gouttelettes

Les gouttelettes d’un diamètre supérieur à 15 microns, qui contiennent des micro-organismes, proviennent du sujet infecté et sont expulsées par la toux, les éternuements, en parlant et pendant l’exécution de certains actes comme l’aspiration des secrétions. La transmission se fait quand les gouttelettes sont expulsées à une courte distance dans l’air et se déposent sur les conjonctives, les muqueuses orales ou la bouche du patient. La transmission par gouttelettes ne doit pas être confondue avec la transmission par voie aérienne.

Transmission par voie aérienne

Si verifica attraverso la disseminazione di nuclei di goccioline, piccole particelle residue di diametro inferiore ai 15 micron, oppure di particelle di polveri contenenti l’agente infettivo che rimangono sospese nell’aria per un lungo periodo. I microrganismi trasportati in questo modo possono essere largamente dispersi da correnti d’aria ed essere Elle se fait par la dissémination de groupes de gouttelettes, petites particules résiduelles d’un diamètre inférieur à 15 microns, ou de particules de poussières contenant l’agent infectieux qui restent en suspension dans l’air pendant une longue période. Les micro-organismes transportés de cette façon peuvent être largement dispersés par les courants d’air et être inhalés par l’hôte sensible dans la même pièce ou à une plus grande distance de la source, selon les facteurs environnementaux².

Le risque de contamination au SARS-CoV-2 dans le milieu professionnel (c’est-à-dire en général et pas uniquement dans le milieu dentaire) peut être classé selon trois variables:

• Exposition: la probabilité d’entrer en contact avec des sources de contamination dans l’exercice d’activités professionnelles spécifiques (ex. secteur sanitaire, gestion des déchets spéciaux, laboratoires de recherche, etc.):
• Proximité: les caractéristiques intrinsèques d’exécution du travail qui ne permettent pas une distanciation sociale suffisante (ex. tâches spécifiques sur une chaîne de montage) pendant une partie ou la totalité du temps de travail:
• Agrégation: le type de travail qui prévoit le contact avec d’autres sujets, outre les travailleurs de l’entreprise (ex. restauration, vente au détail, spectacle, hôtellerie, éducation, etc.)³.

En se penchant davantage sur les professionnels du secteur dentaire, des preuves scientifiques montrent que l’équipe du cabinet dentaire présente une altération de la flore bactérienne nasale de 50 % supérieure par rapport au reste de la population, ce qui entraîne une possibilité supérieure, en moyenne, de contracter des infections respiratoires par rapport aux autres médecins⁴.

Il a été calculé que le risque augmente quand:

• le contact est rapproché (< 1 mètre) et prolongé (> 15 minutes) ou le contact est répété ou permanent, de façon à accroître le temps total d’exposition⁵
• des actes et procédures risquant de produire des particules volatiles sont effectués⁶

Dans la crise actuelle liée à la COVID-19, le risque de transmission du SARS-CoV-2 dépend de:

• type de transmission: par gouttelettes et par contact;
• type de patient: les patients les plus contagieux sont ceux qui toussent et/ou éternuent; si ces patients portent un masque ou se couvrent le nez et la bouche avec un mouchoir, la diffusion du virus est amplement réduite;
• type de contact de soin: le risque augmente quand le contact est rapproché (< 1 mètre), prolongé (> 15 minutes), répété et permanent, de façon à accroître le temps total d’exposition aussi bien en hôpital que dans d’autres unités de soin locales (par exemple les opérateurs locaux exerçant une assistance médicale répétée et/ou permanente de cas suspectés ou confirmés positifs à la COVID-19) ou bien lors d’actes et de procédures risquant de produire des particules volatiles des secrétions du patient (par exemple en cas de réanimation cardio-respiratoire, intubation et extubation avec les procédures y associées comme la ventilation manuelle et l’aspiration ouverte des voies respiratoires, bronchoscopie, induction des expectorations, thérapies pouvant générer une nébulisation, ventilation non invasive, BiPAP, CPAP, ventilation oscillatoire à haute fréquence, oxygénation nasale à haut débit, prélèvement rhinopharyngé, procédures associées à une trachéotomie/trachéostomie, chirurgie et procédures d’autopsie incluant des équipements à haute vitesse, certaines procédures dentaires)⁷.

En considérant, donc, que dans le milieu dentaire, le dentiste, l’hygiéniste et l’assistant sont en permanence exposés à ces facteurs, de quelle façon est-il possible de limiter la diffusion du virus? En plus de l’hygiène fréquent des mains, il est obligatoire d’utiliser les EPI (équipements de protection individuelle) recommandés pendant les procédures ou lors dans des pièces pour des interventions pouvant potentiellement générer des particules volatiles.

Plus spécifiquement, dans un cabinet dentaire, les opérateurs présents doivent porter:

• Masque FFP3 ou FFP2
• Veste/blouse jetable
• Gants
• Lunettes de protection/masque/visière

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Bibliographie

1. The Workers Who Face the Greatest Coronavirus Risk. The New York Times
2. Finzi G. at al. Linee guida per il corretto utilizzo degli antisettici – disinfettanti. 2009
3. Documento tecnico sulla possibile rimodulazione delle misure di contenimento del contagio da SARS-CoV-2 nei luoghi di lavoro e strategie di prevenzione” – INAIL – 2020
4. Cristina ML et al., 2007; Clark A et al., 1974; Davies KJ et al., 1994
5. Istituto Superiore di Sanità, 2020; WHO 6 april 2020
6. Istituto Superiore di Sanità, 2020; Del Rio C et al., 2020
7. Indicazioni ad interim per un utilizzo razionale delle protezioni per infezione da SARS-CoV-2 nelle attività sanitarie e sociosanitarie (assistenza a soggetti affetti da COVID-19) nell’attuale scenarioemergenziale SARS-CoV-2 – Gruppo di Lavoro ISS Prevenzione e Controllo delle Infezioni – Rapporto ISS COVID-19 – n. 2/2020 REV. 2