Dentisterie additive: méthodes pour la reconstruction esthétique

L’abrasion et l’érosion sont les deux facteurs les plus impliqués dans la perte de tissu dentaire.

L’abrasion est un phénomène mécanique, dû à une succession de stimulus abrasifs pouvant être parafonctionnels, comme le bruxisme, ou traumatiques, par exemple une technique de brossage incorrecte, parfois associée à l’utilisation de dentifrices très abrasifs.

L’érosion, en revanche, est une agression chimique, généralement due à l’action de substances acides. Le reflux gastrique et la consommation d’aliments ou de boissons acides peuvent faire baisser le pH à l’intérieur de la bouche et provoquer ces phénomènes d’érosion.  (1)

Lorsque ces troubles persistent, ils entraînent la perte de tissu dentaire, d’abord l’émail puis la dentine.

Les limites de la restauration avec une prothèse fixe traditionnelle

Si la cause n’est pas éliminée ou limitée, la consommation progressive de tissu dentaire entraînera pour le patient une véritable perte de dimension verticale (DVO) et une restauration totale sera nécessaire (full mouth).

D’après la littérature actuellement disponible, principalement composée d’études de cas, le traitement traditionnel dans ces cas consiste en une restauration avec une prothèse fixe traditionnelle, c’est-à-dire composée de couronnes simples et de bridges, ce qui nécessite de devoir effectuer plusieurs traitements radiculaires. (1,2)

Bien qu’il soit efficace, ce type de traitement s’avère être très invasif et irréversible et, surtout chez les patients jeunes, il offre des perspectives trop limitées dans le temps. Par ailleurs, si des problèmes surviennent, les éventuelles solutions seraient de plus en plus invasives et de plus en plus complexes. (3)

Les avantages des nouvelles techniques de restauration

Les limites d’une thérapie « traditionnelle » et l’amélioration des matériaux et de l’efficacité des protocoles adhésifs ont permis, ces dernières années, l’apparition de différentes techniques de restauration de moins en moins invasives et de plus en plus « additives », c’est-à-dire sans nécessité de retirer davantage de tissu dentaire.

Ces techniques offrent divers avantages par rapport aux techniques traditionnelles, à savoir des séances au cabinet moins longues, des coûts pour le patient et le dentiste réduits et la possibilité, si nécessaire, d’effectuer des réparations simples en composite directement au cabinet.

Voyons quelques techniques additives possibles.

Technique à trois étapes

Dans la technique à trois étapes (3-5), la restauration passe par trois étapes distinctes incluant trois phases de laboratoire en alternance avec autant de phases cliniques.

1. Dans la première étape, le technicien effectue un modelage en cire de diagnostic du secteur antérieur maxillaire vestibulaire avec une extension permettant d’inclure également les secondes prémolaires afin de permettre un réglage du plan occlusal. Une maquette intraorale est ensuite réalisée afin de vérifier l’esthétique et, éventuellement, les modifications nécessaires sont demandées au technicien.
   
   
2. Lors de la deuxième phase, en fonction de la nouvelle DVO (contrôlée précédemment), un nouveau modelage en cire est réalisé qui implique exclusivement les secteurs postérieurs occlusaux, à la fois maxillaires et mandibulaires. L’anatomie de ce modelage en cire sera imprimée en composite à l’intérieur de la bouche en utilisant un indicateur en silicone transparent.
   
   
3. Au cours de la troisième étape, un indicateur incisif est exécuté en réalisant des onlays du palais. Enfin, le cas est complété par la réalisation des restaurations vestibulaires antérieures.

Clear Index Technique

La Clear Index Technique (7, 8) est une technique qui permet de restaurer tous les éléments, antérieurs et postérieurs d’un quadrant au moyen d’un indicateur en silicone transparent.

Le modelage en cire de diagnostic est réalisé en laboratoire en rétablissant la dimension verticale des dents. Un indicateur en silicone transparent est réalisé sur la base du modelage en cire de diagnostic ; il est ensuite découpé de manière à obtenir un petit indicateur pour chacune des dents.

Deux matrices métalliques sont insérées au niveau interdentaire de manière à protéger les points de contact. Le composite chauffé est ensuite positionné sur l’élément à reconstruire et, par la suite, l’indicateur est placé avec une certaine pression. Le composite en excès, qui sort entre l’indicateur et la dent, sera éliminé avec un stylet.

Après avoir supprimé les excès, on procède à la première polymérisation à travers l’indicateur transparent et, après le retrait de l’indicateur, à la polymérisation directe. Enfin, on procède à la finition et au polissage puis on passe aux autres éléments.

Technique par injection

Avec la technique par injection (9-11), une matrice ou un indicateur transparent de la zone à restaurer est réalisé sur la base de l’anatomie du modelage en cire de diagnostic.

Au niveau des marges gingivales ou des surfaces occlusales des dents devant être restaurées, des performations sont réalisées sur la matrice transparente avec une frise diamantée suffisamment large pour permettre la pénétration de l’embout d’une seringue de composite fluidifiable. Les éléments qui ne nécessitent pas de restauration sont ensuite isolés avec le téflon.

S’il est nécessaire de restaurer plusieurs dents contiguës sur le même quadrant, il faut isoler alternativement les dents et effectuer deux phases d’injection du fluide distinctes de manière à respecter et à ne pas envahir  la zone interdentaire et à connecter les éléments contigus via le fluide.

Une fois que les dents sont isolées et que la phase adhésive est réalisée, il faut placer l’indicateur et vérifier son bon positionnement. Il faut ensuite insérer l’embout de composite fluidifiable à travers les trous réalisés précédemment sur les masques et, avec une pression constante, injecter la résine composite fluide. Après avoir contrôlé que tous les écarts entre le masque et les dents sont remplis, on procède à la polymérisation. Une fois que tous les éléments sont traités, les phases de finition et de polissage peuvent être réalisées.

Dans le cadre d’une dentisterie très peu invasive, ces techniques sont de plus en plus utilisées. Le temps et la littérature spécialisée fourniront un avis précis de leur réelle efficacité.

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Bibliographie

1. Abrahamsen, T. C. (2005). The worn dentition—pathognomonic patterns of abrasion and erosion. International dental journal, 55(S4), 268-276.
2. Kavoura, V., Kourtis, S. G., Zoidis, P., Andritsakis, D. P., & Doukoudakis, A. (2005). Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence international, 36(7).
3. Van Roekel, N. B. (2003). Gastroesophageal reflux disease, tooth erosion, and prosthodontic rehabilitation: a clinical report. Journal of prosthodontics, 12(4), 255-259.
4. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(1).
5. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(2).
6. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 3. European journal of esthetic dentistry, 3(3).
7. Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.
8. Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37
9. Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.
10. Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.
11. Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.