Agentes astringentes, hemostáticos y vasoconstrictores en la toma de impresiones

Para crear prótesis de dientes naturales, se necesita una impresión que reproduzca con exactitud uno o más muñones con los elementos dentales adyacentes de la misma arcada.

 Para lograr ese objetivo, el profesional debe tomar una serie de medidas importantes:

• El margen protésico de la preparación debe resultarle visible al operador y accesible al material de impresión o a la luz del escáner intraoral, en aquellos casos en que se empleen técnicas de impresión digital.
• Deben reducirse al mínimo (o idealmente evitarse) tanto la humedad como las posibles películas de saliva, sangre u otros líquidos, según corresponda a los elementos preparados.
• Los tejidos blandos deben retraerse correctamente para favorecer el acceso del material de impresión al margen de la preparación.

Para lograr estos resultados, en la práctica clínica cotidiana se emplean técnicas específicas de «gestión de tejidos» que se clasifican en tres categorías principales: mecánicas, mecánico-químicas y quirúrgicas.

Como parte de las técnicas mecánico-químicas, se utilizan agentes astringentes, hemostáticos y vasoconstrictores. Todos ellos son elementos coadyuvantes a la compresión mecánica del hilo retractor (uno o doble) que se aplica en el surco gingival antes de tomar la impresión con materiales siliconados para retraer los tejidos blandos adyacentes al muñón.

El uso de un solo hilo retractor de algodón, sin agentes químicos adicionales, ha demostrado tener una eficacia limitada, ya que, por sí solo, no suele bastar para controlar el sangrado subgingival [1].

Pelzner et al, en un estudio sobre diversos métodos de retracción gingival, demostraron que en torno a la mitad de las impresiones realizadas con un solo hilo tuvieron que repetirse, ya que dicho procedimiento no permitía mostrar correctamente el límite de la preparación en el modelo de yeso que se creó a continuación [2].

Por ello, hoy en día la técnica de retracción más habitual es la químico-mecánica. Con esta técnica, antes de introducir el hilo retractor en el surco gingival, se sumerge en una solución que puede estar compuesta por agentes astringentes, hemostáticos y vasoconstrictores.

Estos últimos se clasifican desde el punto de vista químico como de clase I (vasoconstrictores, adrenérgicos) o clase II (agentes hemostáticos, astringentes) [3], en función de su potencial de oxidación-reducción.

Compuestos químicos utilizados

Los astringentes, como el alumbre o el sulfato de aluminio y potasio (KAl (SO₄)₂), AlCl₃ y el cloruro de zinc (ZnCl₂), son sustancias que precipitan las proteínas, pero no penetran en las células, por lo que solo actúan sobre el estrato superficial de la mucosa.

Al endurecer la superficie, hacen que sea mecánicamente más resistente, y disminuyen también la producción de exudado. Algunos astringentes, como el cloruro férrico y el sulfato férrico, están presentes en forma más concentrada (en forma de agentes hemostáticos) y provocan la coagulación superficial y local de la sangre [4].

Hoy en día, el sulfato férrico ha caído en desuso, ya que inhibe la polimerización de los poliéteres asociada al efecto colorante de los tejidos [5]. Por otro lado, entre los astringentes, se suelen preferir el cloruro de aluminio y el sulfato ferroso, ya que causan menos daños en los tejidos, son fáciles de usare y también eficaces [6].

Los agentes hemostáticos, por su parte, son muy numerosos y tienen la función de detener los procesos hemorrágicos más graves debidos a cortes en los capilares y las arteriolas.

Los vasoconstrictores no provocan coagulación; su función, como su propio nombre indica, es constreñir los vasos sanguíneos. Entre los principales ejemplos de vasoconstrictores aceptados por el Council on Dental Therapeutics cabe citar la epinefrina (1:200.000/1:100.000/1:50.000), la levonordefrina (1:20.000) y la norepinefrina (1:30.000).

La solución al 8 % de mezcla racémica de epinefrina es el vasoconstrictor más habitual en odontología [7,8]. Al disminuir las dimensiones de los capilares, reduce la afluencia de sangre y bloquea la hemorragia subgingival.

Esta acción vasoconstrictora local determina también una retracción gingival transitoria que resulta muy útil durante la toma de impresiones, ya que permite ver mejor el margen de la preparación[9]. De cualquier modo, la epinefrina para retracción gingival debe usarse siempre a bajas concentraciones (0,01 %) debido a su importante efecto isquémico en los tejidos blandos del surco gingival.

Otro factor poco conveniente relacionado con la epinefrina es la posible absorción y la consiguiente inmisión en el circuito vascular sistémico. La cantidad de epinefrina absorbida varía mucho y depende de varios factores:

• El grado de exposición del lecho vascular (el cual, a su vez, depende del estado de inflamación del tejido) [10]
• El tiempo de contacto [11]
• El grado de contenido de medicamento del hilo [12]

Hay que tener en cuenta que la cantidad de epinefrina que se absorba a partir de 2,5 cm de hilo retractor que se inserte en el surco gingival durante un periodo de 5 a 15 minutos es de 71 µg [13] y que 71 µg corresponden más o menos a 1/3 de la dosis máxima recomendada para un adulto sano (0,2 mg o 200 µg) y de casi el doble de la dosis recomendada para un paciente con cardiopatías (40 µg) [14].

Al usar astringentes, hemostáticos y vasoconstrictores, un aspecto importante que hay que comprobar es la compatibilidad con los materiales de impresión que se empleen. Algunos agentes pueden llegar a interferir con la polimerización de dichos materiales y provocar un aumento considerable del tiempo de polimerización.

En esos casos, al retirar la impresión de la boca del paciente, podrían verificarse distorsiones o desgarros del material a nivel de la línea de acabado (es decir, el margen de la preparación) debido a un desarrollo incompleto de las características mecánicas del material (insuficientemente polimerizado).

Es fundamental elegir el agente astringente/hemostático/vasoconstrictor idóneo no solo en función del caso clínico, sino también del material de impresión empleado. Una elección incorrecta podría condicionar el resultado final y tener también consecuencias en el plano clínico.

Por ello, conviene saber que el sulfato férrico y el cloruro de aluminio interfieren con la polimerización de los poliéteres, mientras que el sulfato de aluminio podría interferir con la polimerización de las siliconas de adición [5]. La epinefrina no presenta interacciones negativas ni con los poliéteres ni con los polivinilsiloxanos.

Para eliminar los líquidos que inhiben la polimerización o los posibles coágulos de sangre que podrían depositarse poco antes, un procedimiento sin duda muy recomendable es el de enjuagar abundantemente el surco gingival poco antes de proceder a la toma de impresiones [5].

En cualquier caso, sigue siendo fundamental la idea de utilizar siempre la cantidad mínima necesaria de los citados compuestos para conseguir una hemostasia eficaz. Solo así se obtendrá una impresión correcta sin dañar los tejidos ni el propio material en la fase de registro de la anatomía.

Gestión de tejidos previa a la toma de impresiones

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Bibliografía:

[1]     Harrison JD. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. The Journal of Prosthetic Dentistry 1961;11:514–21. https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90234-7.

[2]     Pelzner RB, Kempler D, Stark MM, Lum LB, Nicholson RJ, Soelberg KB. Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord. J Prosthet Dent 1978;39:287–92. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(78)80098-5.

[3]     Nowakowska D, Saczko J, Kulbacka J, Choromanska A. Dynamic oxidoreductive potential of astringent retraction agents. Folia Biol (Praha) 2010;56:263–8.

[4]     Mohan M. Pharmacological Agents in Dentistry: A Review. BJPR 2011;1:66–87. https://doi.org/10.9734/BJPR/2011/272.

[5]     Gherlone E. L’impronta in protesi dentaria. Masson, 2005. n.d.

[6]     Rosenstiel,  S.F.,  Land,  M.F.,  Fujimoto,  J.  (2006a).  Contemporary  fixed  prosthodontics  4thEdn. St Louis: Mosby, pp. 435. n.d.

[7]     Felpel LP. A review of pharmacotherapeutics for prosthetic dentistry: Part I. J Prosthet Dent 1997;77:285–92. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(97)70186-0.

[8]     Shillinburg HT, et al. Fundamentals of fixed prosthodontics. Quintessence Publishing Company, 1997 n.d.

[9]     Shillingburg HT, Hatch RA, Keenan MP, Hemphill MW. Impression materials and techniques used for cast restorations in eight states. J Am Dent Assoc 1980;100:696–9. https://doi.org/10.14219/jada.archive.1980.0228.

[10]   Gogerty JH, Strand HA, Ogilvie AL, Dille JM. Vasopressor effects of topical epinephrine in certain dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:614–22. https://doi.org/10.1016/s0030-4220(57)80009-7.

[11]   Woycheshin FF. An evaluation of the drugs used for gingival retraction. The Journal of Prosthetic Dentistry 1964;14:769–76. https://doi.org/10.1016/0022-3913(64)90213-6.

[12]   Forsyth RP, Stark MM, Nicholson RJ, Peng CT. Blood pressure responses to epinephrine-treated gingival retraction strings in the rhesus monkey. J Am Dent Assoc 1969;78:1315–9. https://doi.org/10.14219/jada.archive.1969.0186.

[13]   Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68:761–5. https://doi.org/10.1016/0022-3913(92)90198-j.

[14]   Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office, ed 6. St Louis: Mosby,2007:31;381-384. n.d.