Enfoques analógicos y digitales en odontología. Técnicas de adquisición digital y diferencias entre impresión analógica y digital

Las impresiones digitales y los posteriores flujos de trabajo de diseño asistido por ordenador (CAD) y fabricación asistida por ordenador (CAM) se han convertido en una alternativa muy habitual a los flujos de trabajo convencionales para la elaboración de prótesis dentales.

Desde el punto de vista clínico, para cualquier flujo de trabajo es esencial la exactitud de la prótesis final. Dicha exactitud depende de cada una de las fases del flujo de trabajo.

En lo relativo a los sistemas convencionales, por ejemplo, la impresión, el modelo maestro, el diseño, el espesor de la laca espaciadora aplicada sobre el muñón de yeso, los métodos de fabricación seguidos en la restauración y el material de revestimiento utilizado para la técnica de fusión a la cera perdida son todos pasos en los que es posible cometer errores [1,2].

La exactitud de los sistemas digitales, por el contrario, depende de la tecnología óptica utilizada, de la necesidad de aplicar polvos para escaneado, del algoritmo asociado al escáner intraoral y también de la precisión de las tecnologías de fabricación de restauraciones CAD-CAM [3].

Dentro de este ámbito, se puede decir que, en los últimos años, con la ayuda de estos sistemas, la tecnología ha permitido desarrollar procedimientos que reducir y simplificar los pasos intermedios y hacer que sean más repetibles y estén menos sujetos a posibles errores del operador [4].

En cualquier caso, la precisión de algunos de esos procedimientos, sobre todo en relación con el caso clínico que se esté tratando, no siempre resulta favorable en un flujo de trabajo totalmente digital [5].

Si lo analizamos más en detalle, puede decirse que los sistemas CAD-CAM presentan tres fases de trabajo diferentes y que tienen consecuencias las unas en las otras [4]:

• La adquisición de los datos relativos al entorno bucal
• CAD finalizado al diseñar las restauraciones
• CAD finalizado al fabricar las restauraciones

Flujos de trabajo comparados

En la literatura médica actual han quedado descritos con detalle y precisión los pros y los contras [6].

Los sistemas CAD y CAM presentan claras ventajas en lo relativo al trabajo del protésico dental, pero, en términos de calidad de los productos finales y de los plazos de producción [7,8], no puede decirse lo mismo en lo referente a la primera fase de adquisición de los datos [3].

De hecho, en un estudio clínico aleatorizado y controlado de comparación entre los dos tipos de flujos de trabajo (analógico y digital) para la realización de prótesis fijas sobre elementos naturales en circonio, se demostró que las impresiones convencionales de la arcada completa tardaron menos tiempo que las impresiones digitales [3].

También se observaron resultados similares en otro estudio relativo a la fabricación de modelos de estudio ortodónticos: las impresiones convencionales de la arcada completa resultaron significativamente más rápidas de hacer (7,6 minutos) que los escaneados digitales (20,4 minutos) [9].

En otros estudios se han obtenido diferentes resultados según los cuales la impresión analógica es más lenta que la digital [10,11].

En todo caso, hay que tener en cuenta que el tipo de escáner empleado, el uso de polvo opacificante antes de la impresión, la destreza del operador y la estrategia de escaneado (impresiones digitales de una sola hemiarcada o de la arcada completa) pueden influir en los resultados [3]. 

Límites y posibilidades de los flujos de trabajo

A la luz de la literatura médica, resulta evidente que la impresión digital depende mucho más de la destreza del operador que la impresión analógica. Lo mismo cabe decir en lo relativo a la precisión. 

El hecho de que la exactitud de una impresión digital pueda depender de factores como la estrategia de escaneado [12], la condiciones de iluminación [13], los movimientos del paciente o la apertura de la boca [14] (y también de otros factores) hacen que sea mucho más variable que la impresión convencional.

Algunas situaciones (pacientes totalmente edéntulos, casos de impresión sobre implantes múltiples) dificultan el uso del escáner debido al número limitado de puntos de referencia, que puede provocar errores de interpretación matemática por parte del software y, por tanto, dar lugar a errores [5,15,16].

En dichas situaciones, pero también en otras, puede ser más conveniente usar flujos de trabajo mixtos (analógico-digitales) en los que justo después de tomar la impresión, se proceda a escanearla o bien a verter el modelo de yeso para después escanearlo (con escáner de sobremesa o laboratorio).

Se puede pasar así de un flujo inicialmente analógico a otro digital para hacer las prótesis y disfrutar al mismo tiempo de las ventajas de la impresión analógica y del flujo de trabajo digital en laboratorio [4]. 

¿Escaneado del modelo o de la impresión?

Por lo que respecta a la digitalización del modelo de yeso obtenido tras la impresión analógica o el escaneado de la propia impresión, hay que tener en cuenta una serie de factores.

Los escáneres extraorales, también denominados «de laboratorio» o «de sobremesa», presentan una cierta «distorsión virtual» al digitalizar el modelo real. Dicha distorsión se deriva de la imprecisión intrínseca a la tecnología utilizada.

El escaneado del modelo de yeso conlleva también una serie de imprecisiones debidas o bien al material de impresión (que presenta un retorno elástico siempre <100 % y que, por tanto, se distorsiona al retirarlo de la cavidad bucal) o bien al modelo de yeso (el cual, al darle forma, se expande [4]).

Teniendo eso en cuenta, podría parecer más adecuado un flujo de trabajo en el que se escanee directamente la impresión y no el modelo.

Ahora bien, hay que tener en cuenta que no todos los materiales de impresión son escaneables [17] y que, al utilizar polvos opacificantes, se crea un espesor adicional que podría provocar errores [18]. 

Además, el escaneado de una anatomía negativa no siempre presenta ventajas si se considera que la luz del escáner podría no llegar a algunas partes de la impresión (sobre todo en las zonas retentivas), o bien podría no reflejarse correctamente.

En ambos casos, se produciría sin duda una adquisición incompleta de la anatomía real del objeto [19]. 

Por eso siempre hay que considerar el escaneado de la impresión o del yeso en función del cuadro clínico. Si hay elementos dentales preparados para prótesis fijas, puede que sea más conveniente escanear el modelo de yeso y así crear las condiciones necesarias para que el escáner extraoral pueda registrar con exactitud todas las superficies y los márgenes de los muñones.

Si, por el contrario, se trata de una prótesis sobre implantes en la que sea fundamental registrar la posición de los implantes, el escaneado de la impresión con análogos escaneables podría suponer una solución más adecuada y reducir también los posibles errores debidos al movimiento que puedan sufrir los análogos unidos a las transferencias durante la expansión del yeso. 

En conclusión, según se ha demostrado en la literatura médica, cabe afirmar que, a día de hoy, los flujos de trabajo digitales (tanto si lo son en su totalidad como parcialmente) constituyen una realidad de la práctica odontológica y facilitan y mejoran diferentes procedimientos clínicos y en los laboratorios dentales.

De todos modos, a fin de obtener unos resultados predecibles y correctos, es necesario elegir el tipo de flujo de trabajo más idóneo en función del caso clínico y de los conocimientos que se tengan de los diferentes sistemas y flujos.

Las técnicas digitales son un instrumento del que conviene conocer los límites y en el que hay que aplicar los conocimientos y técnicas desarrolladas en el ámbito analógico.

Por otro lado, el riesgo de cometer errores por desconocimiento en el campo digital podría ser más elevado que con un flujo de trabajo analógico.

Zhermack ha desarrollado diferentes materiales escaneables para la toma de impresiones y diseñados para profesionales que buscan soluciones de alto rendimiento.

Hydrorise Implant es una gama de siliconas de adición escaneables, de alta rigidez y especialmente pensadas para implantología. Pueden leerse fácilmente con escáneres extraorales de luz estructurada sin aplicar polvos ni esprays opacificantes.

Si hablamos de hidrocoloides, Zhermack ha desarrollado Hydrogum 5, un alginato escaneable, y en la gama de siliconas para oclusión cabe citar Occlufast CAD, la evolución digital de ya conocido Occlufast Rock.

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Bibliografía:

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[2] Schönberger J, Erdelt K-J, Bäumer D, Beuer F. Marginal and internal fit of posterior three-unit fixed zirconia dental prostheses fabricated with two different CAD/CAM systems and materials. Clin Oral Investig 2017;21:2629–35. https://doi.org/10.1007/s00784-017-2064-8.

[3] Sailer I, Mühlemann S, Fehmer V, Hämmerle CHF, Benic GI. Randomized controlled clinical trial of digital and conventional workflows for the fabrication of zirconia-ceramic fixed partial dentures. Part I: Time efficiency of complete-arch digital scans versus conventional impressions. J Prosthet Dent 2019;121:69–75. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.04.021.

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[8] Mühlemann S, Benic GI, Fehmer V, Hämmerle CHF, Sailer I. Randomized controlled clinical trial of digital and conventional workflows for the fabrication of zirconia-ceramic posterior fixed partial dentures. Part II: Time efficiency of CAD-CAM versus conventional laboratory procedures. J Prosthet Dent 2019;121:252–7. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.04.020.

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