Procedimientos clínicos para la creación de prótesis removibles

La prótesis removible total es uno de los tratamientos más complejos y diferentes que se pueden afrontar en el ámbito clínico/de laboratorio técnico (1–3).

Las diferencias entre pacientes completamente edéntulos, los diversos tipos de resorción osteomucosa que pueden presentarse y la incongruencia entre los maxilares y el control neuromuscular hacen que el tratamiento con prótesis removibles totales sea sumamente singular y complejo, tanto para el profesional clínico como para el protésico dental (4,5).

Dentro del proceso de elaboración de una prótesis removible total, cabe citar diferentes flujos de trabajo analógicos (4,6). Para simplificar el contexto, estos procedimientos se pueden considerar como variantes más o menos extremas de la técnica lineal convencional (7).

Las 9 fases de la técnica lineal convencional

Esta técnica, como ha quedado ampliamente descrito (7), se articula en 9 fases (5 clínicas y 4 técnicas):

1. Primera visita del paciente edéntulo y toma de impresiones preliminares de las arcadas en alginato
2. Desarrollo de los modelos preliminares en yeso y construcción de las cubetas individuales
3. Impresiones secundarias funcionales
4. Desarrollo de los modelos maestros y construcción de la placa base de registro de los valles de oclusión
5. Registro verticéntrico
6. Montaje en articulador de los modelos con los valles, selección y montaje de los elementos frontales y de los diatóricos
7. Prueba estética, fonética, funcional y aprobación del paciente
8. Finalización de las prótesis en el laboratorio
9. Entrega de la prótesis al paciente previa comprobación de la adaptación tisular

En la primera fase clínica, se debe llevar a cabo una anamnesis muy detallada(tanto médica como odontológica) a fin de entender lo mejor posible el caso clínico. Ahora bien, también hay que entender al paciente desde dos puntos de vista: el psicológico y el de sus expectativas.

La relación médico-paciente edéntulo

Como ha quedado patente en la literatura científica, cabe distinguir diferentes tipos de pacientes edéntulos en función de cómo viven la situación de edentulismo y la rehabilitación con prótesis removibles (2).

En ese sentido, resulta fundamental la relación médico-paciente, ya que la capacidad de este último para adaptarse a la nueva situación con prótesis removibles no siempre será sencilla (8). Dicho de otra manera: para el paciente resultará muy beneficioso tener una buena relación de confianza con el médico (2).

Los exámenes extra/intraorales y radiográficos

Tras esta fase, que quizá es la más importante en el caso de las prótesis removibles, se procede primero al examen objetivo extraoral, y después al intraoral, para luego continuar con la comprobación del estado de salud de los tejidos blandos y de las crestas óseas y con la realización de los exámenes radiográficos (OPT, Rx endorales), fotografías e impresiones preliminares que correspondan (7).

Las impresiones preliminares con cubeta Schreinemaker

Las impresiones preliminares debe ser panorámicas y de amplia extensión.

Deben reproducir completamente el área basal de los maxilares edéntulos, la extensión de los surcos vestibulares y los elementos anatómicos de soporte de la futura prótesis (tuberosidad del maxilar, crestas alveolares, etc.).

Normalmente, dichas impresiones deben hacerse en alginato usando cubetas comerciales estándar, o bien cubetas diseñadas especialmente para edéntulos (Schreinemaker) (7).

Las cubetas Schreinemaker se presentan en juegos de 10 formas (5 superiores + 5 inferiores) e incluyen un compás para elegir la medida adecuada. Siempre presentan orificios y un borde con remaches y siguen la anatomía del paciente edéntulo, por lo que resultan particularmente útiles para reducir los espesores del alginato.

El profesional clínico decidirá qué tipo de cubeta es más adecuado según el grado de resorción ósea y la anatomía residual.

Las impresiones secundarias o funcionales

Una vez creados los modelos preliminares y preparadas las cubetas individuales, se pasará a la segunda fase clínica, la de las impresiones secundarias o funcionales, las cuales tienen como finalidad registrar la dinámica muscular del paciente (6,7).

Los músculos deben registrarse en la impresión de manera que el borde protésico quede en perfecta armonía con la función muscular.

El éxito de la impresión secundaria dependerá en gran medida de la cubeta individual y del sellado periférico que se haga clínicamente.

En la fase clínica se comprobará la adaptación de la cubeta individual, se hará un sellado periférico con materiales termoplásticos o elastoméricos funcionalizando los músculos y los frenillos y, por último, se tomará una impresión de los tejidos (6,7).

Materiales para impresión secundaria en prótesis totales

Los materiales para impresión secundaria que se utilizan en prótesis totales presentan un alto grado de variabilidad geográfica.

En EE. UU. y Arabia Saudí, los polivinilsiloxanos parece ser los materiales más usados a la hora de registrar las impresiones secundarias de maxilares edéntulos (9–11), mientras que en países como India y Nepal, el material preferido sigue siendo el óxido de zinc-con eugenol (12,13).

También hay que señalar que muchos profesionales clínicos utilizan para las impresiones secundarias otros materiales diferentes, como los poliéteres y los polisulfuros (9–13). Todo depende de la técnica que se utilice y de la escuela de pensamiento que se siga; esta última determinará no solo la técnica de ejecución, sino también el tipo de cubeta individual que se vaya a realizar.

El registro de la dimensión vertical del paciente y de la relación céntrica

En la tercera fase clínica, se lleva a cabo el registro de la dimensión vertical del paciente (14) y de la relación céntrica utilizando placas de resina y valles de cera.

Se trata de un momento sumamente importante, ya que la dimensión vertical del paciente es crucial para una correcta rehabilitación.

Además, en esta fase clínica se definirá el espacio protésico de las arcadas superior e inferior y la orientación espacial del plano oclusal, y se estabilizará la zona neutra en la que el protésico dental deberá posicionar los dientes (7).

También en este punto los clínicos pueden optar por diferentes técnicas que podrán incluir pruebas estéticas, fonéticas, etc. La elección de una u otra dependerá de las preferencias y las escuelas de pensamiento.

Prueba estética, fonética y funcional

Una vez definidas las relaciones intermaxilares se pasa a la fase de prueba estética, fonética y funcional de los valles, con el montaje de los dientes que lleva a cabo el protésico dental.

En esta fase, el profesional clínico deberá evaluar si se han representado correctamente los valles con los elementos dentales.Se podrán hacer ajustes en la posición de los dientes en relación con cuestiones de fonética, función masticatoria, estabilidad funcional e incluso exigencias estéticas del paciente (7).

En algunos casos, el profesional clínico podrá optar por hacer una primera prueba solamente con los elementos dentales anteriores (de colmillo a colmillo) ya montados, y luego una segunda prueba también con los premolares y molares siguiendo los postulados de Pound (15).

La creación de la prótesis total

Una vez terminada la fase de evaluación clínica del montaje, y tras recibir también la confirmación del paciente, se pasa a la fase de producción propiamente dicha de la prótesis total.

Según el método por el que haya optado el protésico dental, la prótesis puede crearse con medios analógicos y las técnicas tradicionales de colocación en mufla. Con dichas técnicas suelen utilizarse siliconas de adición como Elite Double y siliconas de condensación como Zetalabor.

Existen también tecnologías digitales de producción como el fresado o la impresión 3D (16,17).

Conclusiones

Como queda claro en este artículo, las prótesis removibles totales representan un tratamiento sumamente personalizado y difícilmente estandarizable.

Vistas las numerosas fases clínicas y técnicas, son planes de tratamiento que requieren una experiencia muy dilatada tanto del profesional clínico como del protésico dental, ya que el riesgo de cometer errores que puedan afectar al tratamiento es elevado y, como es bien sabido, los errores en las prótesis son acumulativos.

Zhermack ofrece una amplia selección de alginatos para la creación de prótesis removibles parciales y totales que están diseñados para utilizarse en pacientes tanto parcial como totalmente edéntulos.

En concreto, cabe destacar Neocolloid, un tipo de alginato con un tiempo de toma de impresión prolongado y que se ha desarrollado específicamente para obtener una impresión más exacta de las mucosas en pacientes sin dientes. Gracias a sus propiedades físico-químicas, permite lograr una reproducción excelente de las mucosas maxilares edéntulas.

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Bibliografía

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2.   Friedman N, Landesman HM, Wexler M. The influences of fear, anxiety, and depression on the patient’s adaptive responses to complete dentures. Part I. J Prosthet Dent. 1987 Dec;58(6):687–9.

3.   Srinivasan M, Kalberer N, Naharro M, Marchand L, Lee H, Müller F. CAD-CAM milled dentures: The Geneva protocols for digital dentures. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2020 Jan 1;123(1):27–37.

4.   Al-Ansari A, Tantawi ME. Patient-reported outcomes and efficiency of complete dentures made with simplified methods: A meta-analysis. Dent Med Probl. 2019 Dec;56(4):411–8.

5.   Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis. 2022 Mar 28;4(2):151–9.

6.   Albuquerque IS, Regis RR, de Souza RF, Gurgel KF, Silva PG, Pinto-Fiamengui LMS, et al. Is a two-step impression mandatory for complete denture fabrication on the severely resorbed mandible? A randomized trial on patient perception and denture quality. Journal of Dentistry. 2020 Jul 1;98:103356.

7.   Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] [Internet]. [cited 2023 Jan 3]. Available from: https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html

8.   Krochak M. The difficult denture patient. Int J Psychosom. 1991;38(1–4):58–62.

9.   Mehra M, Vahidi F, Berg RW. A Complete Denture Impression Technique Survey of Postdoctoral Prosthodontic Programs in the United States: Complete Denture Impression Technique Survey. Journal of Prosthodontics. 2014 Jun;23(4):320–7.

10. Johnson GH, Mancl LA, Schwedhelm ER, Verhoef DR, Lepe X. Clinical trial investigating success rates for polyether and vinyl polysiloxane impressions made with full-arch and dual-arch plastic trays. J Prosthet Dent. 2010 Jan;103(1):13–22.

11. Alqattan WA, Alalawi HA, Khan ZA. Impression Techniques and Materials for Complete Denture Construction. Dental Health: Current Research [Internet]. 2017 Jan 2 [cited 2023 Nov 10];2016. Available from: https://www.scitechnol.com/abstract/impression-techniques-and-materials-for-complete-denture-construction-4724.html

12. Kakatkar VR. Complete denture impression techniques practiced by private dental practitioners: a survey. J Indian Prosthodont Soc. 2013 Sep;13(3):233–5.

13. Bhochhibhoya A, Acharya B, Rana SB, Sharma R, Acharya J, Maskey B. Survey of Current Materials and Impression Techniques for Complete Dentures among Nepalese Prosthodontists. Journal of College of Medical Sciences-Nepal. 2018 Jul 30;14(2):75–80.

14. The Glossary of Prosthodontic Terms. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2017 May;117(5):C1-e105.

15. Pound E. Personalized Denture Procedures: Dentists’ Manual. Denar Corporation; 1973. 122 p.

16. Faty MA, Sabet ME, Thabet YG. A comparison of denture base retention and adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. Int J Prosthodont. 2022 Sep 22;

17. Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent. 2016 Aug;116(2):249–56.