Postes de endodoncia personalizados, impresión y técnicas de realización

Por lo general, los dientes desvitalizados son aquellos que han perdido gran parte de su estructura coronal a causa de caries, fracturas o la extensión de la cavidad de acceso endodóntica.

En estos casos, para restablecer la integridad estructural, se utilizan (con buenos resultados) diferentes sistemas de retención intrarradicular o postes de endodoncia. (1)

Los postes de endodoncia pueden ser prefabricados o hechos a medida.

El perno-muñón personalizado o perno-muñón colado se ha considerado durante años como el patrón oro para la rehabilitación de dientes desvitalizados con pérdida severa de la estructura coronal. El perno-muñón personalizado, por su parte, tiene una forma más parecida a la anatomía radicular real, por lo que ofrece un nivel óptimo de retención y soporte de cara a la restauración coronal. (2) El perno-muñón se utiliza para restaurar dientes desvitalizados (3) y sirve como soporte mecánico para una posterior rehabilitación protésica.

Si bien los postes de fibra de vidrio (prefabricados) han demostrado ofrecer un tiempo de supervivencia mayor que los pernos o postes colados (personalizados) (4-6), suele optarse por el perno-muñón personalizado en caso de pérdida grave de tejido coronal si la férula tiene un tamaño inferior a 2 mm o si el elemento es un pilar de prótesis fija que tenga cierto alcance. (7)

El perno-muñón colado tiene una mayor resistencia a la fractura que el perno de fibra (8) pero, al mismo tiempo, presenta valores de elasticidad muy diferentes a los del tejido de la dentina (con el cual se crea una continuidad). Esta diferencia de elasticidad puede ser uno de los factores responsables de la descementación de este tipo de postes y del mayor riesgo de fractura radicular. (9)

¿Cómo se hace un perno-muñón personalizado?

Tradicionalmente existen dos técnicas: la directa y la indirecta. (10)

Técnica indirecta

Paso 1. Tras confirmar que el tratamiento y la obturación intrarradicular se han hecho correctamente, con las fresas especiales se prepara el espacio para el perno limando el material de obturación endodóntica hasta alcanzar los valores adecuados de diámetro y profundidad.

Paso 2. Una vez terminada la preparación, se puede proceder a la de impresión propiamente dicha, que por lo general requiere un solo paso. Utilizando una punta muy sutil, se inyecta un material elastomérico de baja densidad en el espacio endodóntico y sobre la preparación; a continuación, se coloca la cubeta, previamente cargada con material de alta densidad, y se obtiene la impresión.

Paso 3. El protésico dental crea el modelo en yeso y, sobre este, prepara (mediante encerado) el perno-muñón. Posteriormente, empleando una técnica de fusión a la cera perdida, preparará el perno-muñón metálico.

Existen diferentes variantes de esta técnica. En ocasiones, el material elastomérico de baja densidad se dispensa en el canal con una espiral de Léntulo, pero también puede utilizarse un perno calcinable como medio para que el material llegue a zonas más profundas del canal.

Técnica directa

Una vez lista la preparación, que debe tener las mismas características anteriormente descritas, puede procederse a la fase de fabricación.

En la técnica directa no hay fase de impresión como tal.

Paso 1. Se selecciona un perno calcinable de la dimensión adecuada, que pueda entrar bien profundo sin necesidad de tensión y que tenga una entrada y un trayecto pasivo, así como un posicionamiento repetible.

Paso 2. Tras seleccionar el perno (y modificarlo, si procede), se prepara la resina acrílica. La resina debe tener una densidad tal que permita su inserción en el espacio intrarradicular y, al mismo tiempo, cierto grado de modelabilidad. El perno calcinable se sumerge en la resina, se coloca dentro del canal y, con la ayuda de una espátula, se modela la parte coronal para dar forma al muñón.

Paso 3. Se espera a que se endurezca la resina, se retira el perno-muñón y se repite el procedimiento para registrar con mayor exactitud la anatomía intrarradicular. Una vez completada esta fase, se puede preparar y regularizar la superficie coronal del muñón con una fresa diamantada.

Paso 4. Por último, se envía el resultado al protésico dental, que completará el proceso con la creación de un duplicado metálico.

¿Qué técnica ofrece mejores resultados?

Según un estudio in vitro, no se detectaron diferencias particulares en materia de exactitud. Ahora bien, sí hay que destacar que la técnica indirecta implica un menor tiempo en el sillón dental. (10)

Según otro estudio, tanto con la técnica directa como con la indirecta se crean pernos-muñón metálicos subdimensionados, pero aun así aceptables para la cementación. También según este estudio, la técnica indirecta permite reducir el tiempo en el sillón dental y es por tanto preferible en aquellos casos en que haya que realizar varias rehabilitaciones. (11)

¿Qué resultados ofrecer la impresión óptica en este tipo de aplicación?

En un estudio in vitro reciente se ha demostrado que, a día de hoy, la impresión óptica presenta muchas limitaciones debido a que el espacio intrarradicular tiene una profundidad y un diámetro sumamente reducidos.

En este tipo de aplicación, la luz del escáner no alcanza a penetrar en la parte más apical, ni tampoco llega a las estrechas paredes del espacio del perno, por lo que se hace necesario recurrir a la impresión tradicional. (12)

Cuanto más profundos y estrechos sean los canales, más difícil será que la luz llegue a todas las superficies y, por tanto, identificar correctamente la anatomía.

Hoy en día, para poder crear un perno-muñón personalizado con métodos digitales CAD/CAM, se propone un método híbrido basado en la impresión tradicional del espacio endodóntico y su posterior escaneado. (13)

Conclusiones

A menudo, el perno-muñón es la última posibilidad de rehabilitación de un diente gravemente comprometido.

Existen diferentes alternativas, pero hoy en día sigue siendo muy habitual y constituye un método seguro y validado por estudios publicados desde hace muchos años. Las técnicas de realización son esencialmente dos, pero se pueden encontrar diferentes variantes de ambas.

Hoy en día, los sistemas digitales no parecen ofrecer niveles de exactitud comparables, ya que la anatomía del espacio intrarradicular presenta condiciones desfavorables para su uso.

Bibliografía

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