Pivots intracanalaires individualisés, empreinte et techniques de fabrication

Généralement, les dents dévitalisées sont des dents qui ont perdu une grande partie de leur structure coronaire en raison de caries, de fractures ou de l’extension de la cavité d’accès en endodontie.

Dans ces cas, pour rétablir l’intégrité structurelle, divers systèmes de rétention endocanalaire ou pivots endocanalaires ont été utilisés avec succès. (1)

Les pivots endocanalaires peuvent être préfabriqués ou faits sur mesure.

Le faux moignon individualisé ou faux moignon fondu a été considéré pendant des années comme la meilleure solution pour la reconstruction de dents dévitalisées avec perte importante de structure coronaire. Toutefois, le faux moignon individualisé a une forme qui ressemble davantage à l’anatomie canalaire réelle et fournit une rétention et un support maximums pour la restauration coronaire. (2) Le faux moignon est donc utilisé pour la reconstruction de dents dévitalisées (3) et sert de support mécanique pour la reconstruction prothétique ultérieure.

Même si les pivots en fibre de verre (préfabriqués) ont au fil du temps présenté une durée de vie similaire aux pivots fondus (individualisés) (4-6), le faux moignon individualisé est couramment choisi en cas de perte importante de tissu coronaire quand l’attelle est inférieure à 2 mm ou quand l’élément est un pilier de prothèse fixe avec une longue travée. (7)

Le faux moignon a une résistance à la fracture plus élevée qu’un pivot en fibre (8) mais il offre des valeurs d’élasticité extrêmement différentes de celles de la dentine dont il assure la continuité. Cette différence d’élasticité s’avère être un facteur potentiellement responsable du déscellement de ce type de pivots et du risque plus élevé de fracture radiculaire. (9)

Comment est fabriqué un faux moignon individualisé ?

Il existe deux techniques principales : une indirecte et une directe. (10)

Technique indirecte

Étape 1 – Après avoir défini le caractère approprié du traitement endodontique et de l’obturation endocanalaire, l’espace pour le pivot est préparé avec des fraises spécifiques en retirant le matériau d’obturation endodontique jusqu’au bon diamètre et la bonne profondeur.

Étape 2 – Une fois la préparation achevée, passer à l’étape de l’empreinte qui, généralement, se déroule en une seule étape. En utilisant un embout fin, un matériau élastomère à faible densité est injecté à l’intérieur de l’espace endodontique et sur la préparation. Ensuite, le porte-empreinte précédemment rempli d’un matériau à densité élevée est mis en place afin d’obtenir l’empreinte.

Étape 3 – Le prothésiste dentaire réalise le modèle en plâtre et, sur ce modèle, il réalise le faux moignon au moyen d’un modelage en cire. Grâce à une technique de fusion à cire perdue, le technicien réalise enfin le faux moignon métallique.

Plusieurs variantes de cette technique existent. Parfois, le matériau élastomère à faible densité est injecté dans le canal en utilisant un lentulo ; en alternative, un pivot calcinable est utilisé comme moyen physique à travers lequel introduire le matériau plus en profondeur dans le canal.

Technique directe

Après avoir achevé la préparation, qui doit avoir les mêmes caractéristiques que celles décrites ci-dessus, on peut passer à la phase de fabrication.

La technique directe n’inclut pas une phase de prise d’empreinte à proprement parler.

Étape 1 – Sélectionner un pivot calcinable de la taille appropriée, pouvant pénétrer en profondeur sans subir de tension et possédant une entrée et un trajet passif tout en offrant un positionnement répétable.

Étape 2 – Après avoir choisi le pivot, et l’avoir modifié éventuellement, préparer la résine acrylique. La résine doit avoir une densité qui permette son introduction dans l’espace endocanalaire tout en restant suffisamment modelable. Le pivot calcinable est immergé dans la résine puis positionné à l’intérieur du canal. À l’aide d’une petite spatule, modéliser la partie coronaire de manière à former le moignon.

Étape 3 – Attendre le durcissement de la résine, retirer le faux moignon et répéter la procédure de manière à enregistrer l’anatomie endocanalaire avec plus de précision. Lorsque cette phase est terminée, préparer et régulariser la surface coronaire du moignon avec une fraise diamantée.

Étape 4 – Enfin, envoyer le produit au prothésiste dentaire, qui finalise le travail en créant un duplicata métallique.

Quelle technique offre les meilleurs résultats ?

D’après une étude in vitro, aucune différence particulière n’est relevée concernant la précision ; il faut toutefois souligner que la technique indirecte réduit le temps passé au cabinet pour le patient. (10)

D’après une autre étude, que ce soit avec la technique directe ou avec la technique indirecte, les faux moignons produits sont sous-dimensionnés mais acceptables pour la cimentation. Toujours d’après cette étude, la technique indirecte réduit le temps passé au cabinet et est donc préférable quand de nombreuses reconstructions sont nécessaires. (11)

Que peut offrir une empreinte optique dans cette application?

Une récente étude in vitro montre que, pour le moment, l’empreinte optique a de nombreuses limites en raison de la profondeur et du diamètre extrêmement réduit de l’espace endodontique.

Dans ce type d’application, en effet, la lumière du scanner ne parvient pas à pénétrer dans la partie la plus apicale ni à atteindre les parois étroites de l’espace du pivot, ce qui rend généralement nécessaire d’effectuer une empreinte traditionnelle. (12)

Plus les canaux sont profonds et étroits plus il sera difficile à la lumière d’atteindre toutes les surfaces et, donc, plus il sera difficile d’en détecter correctement l’anatomie.

À ce jour, pour pouvoir réaliser un faux moignon individualisé avec des méthodes de production numériques CFAO, une méthode hybride est proposée. Elle prévoit une empreinte traditionnelle de l’espace endodontique et sa numérisation ultérieure. (13)

Conclusions

Le faux moignon constitue souvent la dernière possibilité de reconstruction d’une dent gravement endommagée.

Plusieurs alternatives sont disponibles mais il est encore très utilisé aujourd’hui et constitue une méthode sûre et validée par des années d’études. Il existe deux principales techniques de fabrication qui présentent, chacune, plusieurs variantes.

Pour le moment, la technique numérique, dans certains cas surtout, ne semble pas être capable d’offrir des niveaux de précision identiques en raison des conditions défavorables représentées par l’anatomie de l’espace endocanalaire.

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