Cirugía guiada en implantología: aplicaciones, ventajas y desventajas

Hoy en día, la colocación de implantes dentales osteointegrados se ha convertido en un procedimiento común y rutinario en la práctica clínica odontológica. (1)

El tratamiento con implantes debe orientarse hacia la rehabilitación protésica del paciente con el objetivo último de conseguir una restauración funcional y estética.

En la actualidad, la pérdida de uno o varios dientes puede tratarse con un sistema de implantoprótesis. Esto evitaría recurrir a las prótesis fijas tradicionales que, inevitablemente, resultarían más invasivas para los dientes pilares de dichas prótesis. (2)

Una rehabilitación con implantoprótesis debe comportar una colocación adecuada de los implantes dentro del hueso, con determinadas características de posición y ángulo, para facilitar la rehabilitación protésica propiamente dicha.

Ventajas y dificultades de una correcta colocación protésica

Una correcta colocación protésica de los implantes conlleva numerosas ventajas, por ejemplo (3):

• Mejores resultados estéticos
• Mejores resultados protésicos
• Mejor estabilidad a largo plazo de los tejidos blandos y duros periimplantarios gracias a la simplificación de las maniobras de higiene bucal
• Mejores relaciones oclusales
• Mejores cargas oclusales
• Posibilidad de crear superestructuras protésicas atornilladas y no cementadas

Todos estos factores contribuyen al éxito a largo plazo de los tratamientos de implantoprótesis.

La colocación protésicamente guiada de los implantes puede verse dificultada por la posible presencia de limitaciones anatómicas y quirúrgicas. (1)

En la actualidad, estas limitaciones anatómicas, así como el volumen exacto y la calidad del hueso, pueden evaluarse de forma temprana, ya en la fase de diagnóstico, gracias a modernas radiografías tridimensionales (CT y CBCT). (1)

A través del estudio y la planificación tridimensional del caso implantoprotésico, hoy en día es posible tener en cuenta todos estos factores, además de calcular y planificar las adecuadas distancias interimplantarias y entre implante y diente. (3)

A partir de los años noventa, empezaron a popularizarse cada vez más los programas informáticos de diseño de implantes, con los que se puede proyectar la colocación tridimensional de los implantes dentro del hueso. (3)

A través del concepto de cirugía guiada, es posible trasladar el diseño de implantes realizado en los registros de diagnóstico a la realidad clínica y, por lo tanto, a la boca del paciente.

En la literatura científica existen dos tipos de cirugía guiada: estática y dinámica. (3)

Cirugía guiada estática

El abordaje estático de la cirugía guiada hace referencia al uso de una guía quirúrgica estática.

Utilizando la guía, es posible colocar los implantes en la posición planificada en el software, lo que no permite realizar modificaciones intraoperatorias. (4)

La guía puede fabricarse mediante métodos CAD-CAM (5) o con resinas líquidas sobre modelo estereolitográfico. (6)

Para obtener información sobre la anatomía de los tejidos blandos, es posible combinar los datos procedentes de un escaneo intraoral o del escaneo de una impresión tradicional con los datos tridimensionales de una CBCT o una CT mediante la alineación digital de estos registros.

Para realizar esta alineación, es necesaria la presencia de puntos de referencia comunes en ambos registros; por ejemplo, la presencia de alguna pieza dental. (3)

Luego, se crean las guías mediante procedimientos CAD-CAM de fresado o impresión 3D.

Soportes de las guías

Las guías pueden tener diferentes soportes:

• Soporte dental: las guías se colocan sobre los dientes restantes
• Soporte mucoso: las guías se colocan sobre la superficie mucosa, sistema que se utiliza en pacientes completamente edéntulos
• Soporte óseo: tras abrir una zona de la encía, las guías se colocan en contacto directo con el hueso
• Soporte especial: a través de miniimplantes o pines, las guías se sueldan a las bases óseas antes de la inserción propiamente dicha de los implantes

Tras una revisión sistemática de la literatura (7), hemos determinado que las guías óseas ofrecen el peor nivel de precisión.

Después están los sistemas más o menos «guiados». 

Algunos protocolos (totalmente guiados) requieren que cada fase de la preparación del emplazamiento y la colocación del implante se realice mediante el uso de la guía, mientras que otros requieren la colocación final del implante a mano alzada.

Los sistemas totalmente guiados parecen garantizar una colocación más precisa de los implantes. (7)

Por su sencillez de uso y sus costes de inversión más bajos, la cirugía guiada estática se ha consolidado como la técnica preferida frente a la dinámica. (6)

Cirugía guiada dinámica

Los primeros sistemas de cirugía dinámica guiada datan del año 2000.

El sistema dinámico, también llamado «navegación», consiste en el uso de un sistema de navegación para implantes que reproduce la posición virtual del implante en tiempo real dentro del dato de tomografía computarizada y permite cambios interoperativos en la posición. (4,7)

Todos estos sistemas se basan en la detección en tiempo real de la posición tridimensional del implante y, en consecuencia, en la posición de las fresas para la preparación del implante, así como en la posición del propio implante.

Los sistemas dinámicos siempre han sido demasiado caros y complejos para un simple uso privado, por lo que las primeras generaciones de estas tecnologías han ido desapareciendo del mercado. (3)

No obstante, gracias a la denominada «cuarta revolución industrial», estos sistemas podrían resultar de interés clínico. De hecho, el límite entre el mundo físico y el digital es cada vez más fino y los procesos podrían simplificarse aún más. (3)

Con este tipo de sistema, carente de una guía física estática, podría simplificarse el proceso de tratamiento y acelerarse aún más el procedimientomanteniendo las ventajas de un sistema guiado quirúrgicamente.

Conclusiones

En conclusión, ambas técnicas permiten un sistema protésicamente guiado de implantología con todas las ventajas que hemos mencionado.

Además, al conocerse de antemano dónde se colocará la parte emergente del implante, estas técnicas podrían resultar interesantes en el futuro si se pretende protetizar los implantes de carga inmediata. 

La cirugía guiada también permite utilizar un sistema flapless, con sus ventajas y desventajas, de una forma considerablemente segura.

Hasta la fecha, según la literatura científica disponible (3), no se puede concluir que la cirugía guiada en implantología sea superior a la cirugía a mano alzada en términos de seguridad, resultados y eficacia.

Durante las distintas fases de los procedimientos se pueden acumular diversos errores que den lugar a cierto grado de imprecisión clínica.

El continuo desarrollo de las tecnologías, el perfeccionamiento de las técnicas y la reducción de los costes iniciales de inversión hacen de la cirugía guiada en implantología una técnica muy prometedora.

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Bibliografía

1. Dioguardi, M., Spirito, F., Quarta, C., Sovereto, D., Basile, E., Ballini, A., … & Mastrangelo, F. (2023). Guided dental implant surgery: systematic review. Journal of Clinical Medicine, 12(4), 1490.
2. Scheuber, S., Hicklin, S., & Brägger, U. (2012). Implants versus short‐span fixed bridges: survival, complications, patients’ benefits. A systematic review on economic aspects. Clinical oral implants research, 23, 50-62.
3. D’haese, J., Ackhurst, J., Wismeijer, D., De Bruyn, H., & Tahmaseb, A. (2017). Current state of the art of computer‐guided implant surgery. Periodontology 2000, 73(1), 121-133.
4. Jung R, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hammerle CH, Tahmaseb A. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009: 24: 92–109.
5. Buser D, Halbritter S, Hart C, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. J Periodontol 2009: 80: 152–162
6. Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement post extraction. J Periodontol 2011: 82: 342–349.
7. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014: 29: 25–42.