Cuándo usar una silicona transparente: aplicaciones clínicas

Los polivinilsiloxanos (PVS) o siliconas de adición son elastómeros ampliamente utilizados en odontología como material de impresión. (1) Por sus características, los PVS son actualmente el patrón oro para impresiones de alta precisión.

Los PVS ofrecen unos niveles óptimos de precisión, exactitud y elasticidad, y presentan una elevada estabilidad dimensional. Por este motivo, se ha propuesto también su idoneidad para otras aplicaciones clínicas aparte de la toma de impresiones.

Una de las aplicaciones más comunes de los PVS, aparte de las impresiones, es la realización de mascarillas o índices de silicona sobre un encerado diagnóstico. Con estos índices de silicona se puede hacer un mock-up o muestra preprotésica usando resina autopolimerizable (2) o bien se pueden emplear como guía para las reconstrucciones directas (3).

Los PVS tradicionales, al ser opacos y de color, no dejan pasar la luz, por lo que, en esta aplicación concreta, no pueden emplearse con los clásicos compuestos fotopolimerizables, sino que deberán utilizarse solo y obligatoriamente con materiales bisacrílicos o metacrilatos autopolimerizables, que tienen desventajas.

Precisamente por estos motivos se han desarrollado los PVS transparentes, que dejan pasar la luz y facilitan así el control visual y la fotopolimerización.

Siliconas transparentes

Las siliconas transparentes, por tanto, no se utilizan como un clásico material da impresión, sino que sirven para aplicaciones concretas de restauración y prótesis en las que hace falta controlar la polimerización del material con una mascarilla o un índice.

Una silicona transparente, para poder utilizarse cómodamente en estas aplicaciones determinadas, debe garantizar unas características específicas:

• Debe ser suficientemente precisa como para reproducir fielmente un encerado diagnóstico y poder reubicarse con precisión sobre los dientes del paciente.
• Debe ser suficientemente rígida para contener sin deformarse un material compuesto, pero al mismo tiempo debe también ser lo suficientemente elástico como para superar las zonas retentivas sin romperse.
• Debe ser suficientemente transparente como para permitir el paso de los rayos UV de la lámpara fotopolimerizadora y facilitar el control visual de lo que haya presente bajo la mascarilla.

Pasamos a las aplicaciones clínicas de las siliconas transparentes.

Mock-ups

En primer lugar, con las siliconas transparentes podemos hacer muestras diagnósticas o mock-ups. (4) En casos especialmente graves de desgaste excesivo, donde la dimensión vertical se ha visto notablemente reducida, resulta muy ventajoso, antes de hacer las reconstrucciones definitivas, pasar una fase provisional. Gracias a las muestras provisionales, se puede mejorar la motivación del paciente para seguir el tratamiento y se pueden evaluar los aspectos funcionales de un aumento de la DVO. Además, en casos exclusivamente estéticos y limitados al sector anterior, la muestra le resultará muy útil al paciente y al profesional clínico para previsualizar el resultado. La muestra se deja en el sitio durante un determinado periodo de tiempo a fin de controlar los aspectos estéticos, fonéticos y funcionales del paciente y de realizar las modificaciones que se consideren pertinentes. 

Sobre el encerado diagnóstico preparado por el protésico dental, se coloca la silicona transparente utilizando la punta y se modifica en función de la forma deseada utilizando una espátula. Una vez que el material está totalmente polimerizado, se retira del encerado (se puede sumergir en agua caliente para completar el proceso de polimerización y hacer que alcance los mayores valores de rigidez). A continuación, se somete a una prueba intraoral. Tras haber aislado las zonas retentivas más importantes a nivel interproximal con teflón, se inserta el compuesto calentado dentro de la matriz transparente, o bien se puede usar un material fluido con mucho material de relleno donde haya elementos que restaurar. Presionando con los dedos, la matriz transparente cargada de resina compuesta se coloca intraoralmente. Los excesos que se generen durante el posicionamiento pueden retirarse con una sonda. A continuación se pasa a la fase de polimerización, primero con la matriz transparente ya colocada, y después, tras retirar la matriz, ya directamente. Al no haber completado fase adhesiva (más adelante se puede utilizar un grabado de puntos), la muestra permanece en su sitio gracias a las zonas retentivas presentes, pero aun así puede retirarse fácilmente.

Veamos ahora la Clear Index Technique o técnica de índice claro. (5,6)

La Clear Index Technique

Se trata de una técnica con la cual se pueden restaurar todos los elementos (anteriores o posteriores) de un cuadrante con un índice de silicona transparente. Es una técnica muy utilizada en casos de dentición desgastada en los que se hace necesario restaurar la dimensión vertical de los elementos dentales mediante un enfoque completamente adhesivo. En el laboratorio se realiza el encerado diagnóstico restaurando la dimensión vertical de los dientes. Se inyecta la silicona transparente sobre el encerado diagnóstico y se espera a que el material polimerice por completo. Una vez retirado el índice del encerado, puede introducirse en agua caliente para completar posteriormente la polimerización. Una vez polimerizado, ayudándose de un bisturí, se «recorta» el índice (esta operación debe limitarse a un solo elemento dental cada vez): un índice por cada diente.

A continuación, se aísla el campo con un separador de goma. Se prueban los diferentes índices sobre los dientes que se desee reconstruir y, en caso necesario, se procede al acabado. A nivel interproximal, se insertan dos matrices metálicas a fin de proteger los puntos de contacto. Después se pasa a la fase de grabado y de adhesión al diente. Por eso, el compuesto calentado (para que esté más fluido) se posiciona ligeramente en exceso sobre el elemento que se desee reconstruir y, a continuación, se coloca el índice haciendo cierta presión (por eso es tan importante que el material sea lo suficientemente rígido). Cualquier exceso de compuesto que fluya hacia fuera entre el índice y el diente debe eliminarse con una sonda. Una vez limpiados los excesos, se procede a la primera polimerización con índice transparente y, tras retirar el índice, a la polimerización directa. A continuación, se procede al acabado y el pulido y si pasa a los otros elementos.

Otra técnica más reciente es la denominada técnica de inyección. (7-9)

La técnica de inyección

Sobre el encerado diagnóstico se repiten los pasos vistos anteriormente hasta crear una matriz o un índice transparente de la zona que se desea restaurar. Una vez completamente polimerizada la silicona, se puede cubrir con una lámina de acetato termoestampada a fin de mejorar su rigidez y evitar distorsiones debidas a la presión que se genera durante la inyección de un compuesto fluido. A continuación, la matriz se somete a una prueba intraoral. Usando una fresa de diamante sobre la matriz transparente, se realizan las perforaciones pasantes correspondientes a los márgenes incisales o las superficies oclusales de los dientes que se vayan a restaurar. Dichas perforaciones deben ser suficientemente grandes como para poder introducir la punta de una jeringa de compuesto fluido.

Con el teflón se aíslan los elementos que no vayan a restaurarse. Si fuera necesario restaurar más dientes contiguos dentro del mismo cuadrante, se deberán aislar alternativamente los dientes y completar dos fases distintas de inyección de compuesto fluido a fin de respetar la zona interproximal sin invadirla y conectar los elementos contiguos con el compuesto fluido. Si, por ejemplo, se desea restaurar todos los elementos del segundo molar al primer premolar, primero habrá que aislar el primer molar y el primer premolar y, posteriormente, el segundo molar y el segundo premolar.

Una vez aislados los dientes y completada la fase adhesiva, se colocará el índice teniendo cuidado de controlar su correcto posicionamiento. A través de los agujeros hechos previamente en las mascarillas, se inserta la puntita de la jeringa de compuesto fluido y, manteniendo una presión constante, se empieza a inyectar la resina compuesta fluida. Tras comprobar que se han rellenado todos los huecos entre la mascarilla y los dientes, se procede a la polimerización, primero a través de la mascarilla y, una vez retirada esta, de forma directa. Posteriormente, se aplica el teflón, o bien se aíslan los dientes inmediatamente después de restaurarlos para así poder restaurar los restantes sin riesgo de crear adhesiones interproximales con el compuesto fluido. Una vez terminados todos los elementos, se puede pasar a las fases de acabado y pulido.

Estas técnicas presentan grandes ventajas. (5)

Las ventajas de las técnicas basadas en silicona transparente

Al ser técnicas completamente adhesivas, se puede trabajar con una filosofía totalmente aditiva, sin tener que elaborar preparaciones que puedan afectar a la estructura dental sana. Por eso esas técnicas pueden definirse como absolutamente miniinvasivas. Se trata de procedimientos completamente reversibles; de hecho, si surgiese la necesidad en cualquier momento, se podría volver a la situación inicial, y para ello bastaría con retirar el compuesto usando una fresa. Otra gran ventaja de estas técnicas es que las restauraciones con compuesto son fáciles de reparar mediante un procedimiento adhesivo adecuado. Además, se trata de técnicas mucho más rápidas que las tradicionales y menos costosas para el odontólogo (y, por consiguiente, también para el paciente).

La solución de Zhermack para hacer matrices transparentes

En resumen: las premisas son muy prometedoras, pero será la literatura médica la que nos dirá cómo se comportan esas restauraciones a largo plazo.

Para todas estas aplicaciones Zhermack ha diseñado Elite Glass, una silicona de adición específica para matrices transparentes. Por su precisión, transparencia y rigidez tras la polimerización, Elite Glass es una solución particularmente eficaz para hacer matrices transparentes mediante técnica directa.

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Bibliografía

(1) Mandikos, M. N. (1998). Polyvinyl siloxane impression materials: an update on clinical use. Australian dental journal, 43(6), 428-434.

(2) Magne, P., & Magne, M. (2006). Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. European Journal of Esthetic Dentistry, 1(1), 10.

(3) Paolone, G. (2014). Direct composite restorations in anterior teeth. Managing symmetry in central incisors. Int J Esthet Dent, 9(1), 12-25.

(4) Fabbri, G., Cannistraro, G., Pulcini, C., & Sorrentino, R. (2018). The full-mouth mock-up: a dynamic diagnostic approach (DDA) to test function and esthetics in complex rehabilitations with increased vertical dimension of occlusion. Int J Esthet Dent, 13(4), 460-74.

(5) Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.

(6) Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37.

(7) Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.

(8) Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.

(9) Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.