Flujo de trabajo analógico y digital en prótesis removibles totales: las principales diferencias

La prótesis removible total es una prótesis dental que sustituye a la dentadura completa, los tejidos blandos y duros reabsorbidos por la mandíbula, y que el propio paciente puede quitarse y ponerse fácilmente[1].

Las fases clínicas y técnicas de la fabricación de una prótesis removible total constituyen un gran desafío para el odontólogo y para el protésico dental, ya que ambos deben tener en cuenta diferentes pasos, materiales y técnicas que requieren unas capacidades manuales muy desarrolladas y unos conocimientos teóricos notables[2,3].

Las fases analógicas de creación de una prótesis (tanto en clínica como en laboratorio) siguen siendo, a día de hoy, el patrón oro para la rehabilitación con prótesis removibles totales en pacientes con una o ambas arcadas edéntulas [4,5].

El flujo de trabajo digital solo presenta ventajas respecto al analógico en lo relativo a algunas fases de dicha rehabilitación. Veámoslas más en detalle.

Ventajas del flujo de trabajo digital respecto al «patrón oro» analógico en algunas fases de la rehabilitación

Las fases de rehabilitación en las que el flujo de trabajo digital presenta ventajas respecto al analógico corresponden sobre todo a los pasos técnicos, donde el sistema digital le simplifica al protésico dental la gestión de los materiales y se mejoran las características químico-físicas y de biocompatibilidad de las resinas empleadas en las prótesis[6–8].

De hecho, se ha comprobado que la adaptación tisular de las prótesis removibles totales creadas mediante tecnología CAD-CAM es mejor que la de las prótesis fabricadas con la técnica clásica de enmuflado, en la medida en que el fresado de un disco ya previamente polimerizado de PMMA evita la contracción de polimerización típica de las resinas acrílicas tras el paso de frío a calor[3,8–10].

También impresión 3D de las bases protésicas parece presentar resultados prometedores en términos de adaptación tisular, si bien la diferencia entre las diferentes impresoras y los diversos tipos de resina no permite afirmar la superioridad respecto a las clásicas técnicas de realización de la prótesis removible[8].

Las 9 fases de la técnica convencional

Hoy en día, existen numerosos flujos de trabajo analógicos para las prótesis removibles totales. En todo caso, para simplificar podemos considerar estos flujos de trabajo como variantes de la técnica lineal convencional[11].

Esta última, como ha quedado ampliamente descrito[11], se articula en 9 fases (5 clínicas y 4 técnicas):

1. Primera visita del paciente edéntulo y toma de impresiones preliminares de las arcadas en alginato
2. Desarrollo de los modelos preliminares en yeso y construcción de las cubetas individuales
3. Impresiones secundarias funcionales
4. Desarrollo de los modelos maestros y construcción de la placa base de registro de los valles de oclusión
5. Registro verticéntrico
6. Montaje en articulador de los modelos con los valles, selección y montaje de los elementos frontales y de los diatóricos
7. Prueba estética, fonética, funcional y aprobación del paciente
8. Finalización de las prótesis en el laboratorio
9. Entrega de la prótesis al paciente previa comprobación de la adaptación tisular

Este flujo de trabajo no puede trasladarse totalmente a lo digital debido a los límites de los escáneres intraorales en pacientes edéntulos (que ya se describieron en parte en el artículo «Impresión digital y analógica: cuándo usar una opción u otra») [12,13].

Los pasos analógicos de preparación de impresiones secundarias funcionales y de creación de los modelos maestros para la construcción de los valles en cera siguen constituyendo un paso fundamentalmente analógico que aún no puede sustituirse por métodos digitales.

Procedimiento de laboratorio para prótesis completa removible con resina termopolimerizable:

Los posibles flujos de trabajo digitales aplicables a las prótesis removibles totales

Los posibles flujos de trabajo digitales aplicables a las prótesis removibles totales no contemplan un flujo de trabajo totalmente digital, sino flujos de trabajo mixtos (analógico-digitales) que pueden clasificarse en 4 categorías[14]:

1. Flujo de trabajo analógico-digital con predominio del componente analógico. En este flujo se llevan a cabo todos los pasos en analógico, pero la prótesis final se prepara mediante fresado a partir de un archivo CAD, es cual se obtiene escaneando las placas de resina con los dientes montados a la dimensión vertical adecuada (que se determina clínicamente).
   
2. Si el paciente presenta ya prótesis removibles incongruentes, estas pueden utilizarse para volver a determinar el verticéntrico correcto y tomar una nueva impresión de los tejidos blandos. El laboratorio podrá escanear el bloque completo para pasarlo a digital y preparar (también mediante un procedimiento CAD-CAM) las prótesis finales.
   
3. Si, por el contrario, hubiera que proceder a extracciones múltiples en pacientes que no deseen quedarse sin dientes, el método digital podrá servir de ayuda para preparar con mayor rapidez prótesis totales preextractivas mediante impresión 3D a partir de un escaneado intraoral o de una impresión en alginato posteriormente escaneada. Después, la prótesis propiamente dicha puede rebasarse en la cavidad bucal con los materiales resinosos habituales.
   
4. Flujo de trabajo analógico-digital con predominio del componente digital. En este flujo, se parte de una impresión analógica hecha en alginato y se preparan los modelos que luego se escanean. Como alternativa, se puede escanear directamente la impresión y luego preparar un «try-in» o modelo de prueba impreso en 3D. Este dispositivo se aplica en la cavidad bucal para registrar el verticéntrico, determinar el arco gótico con los movimientos mandibulares sobre el plano horizontal y para tomar la impresión funcional utilizando un material de impresión. Posteriormente, se procede a la importación de los datos a formato digital escaneando el conjunto y se preparan las prótesis removibles finales mediante un procedimiento CAD-CAM.

Los alginatos para prótesis removibles en pacientes edéntulos

Si bien estos flujos de trabajo pueden constituir una nueva era para el tratamiento con prótesis removibles, también es cierto que requieren siempre que el laboratorio protésico dental esté equipado para trabajar en digital, o bien que tenga los módulos apropiados en los diferentes programas de software.

Además, hace falta que el protésico dental tenga unos conocimientos bastante profundos sobre el flujo de trabajo digital y los errores relacionados con la integración de los flujos de trabajo analógicos en los sistemas CAD-CAM. Por eso conviene seguir realizando estudio que permitan comprender más a fondo las indicaciones y límites de las nuevas tecnologías en este tipo de rehabilitación.

Zhermack ofrece una amplia gama de alginatos con características aptas para la fabricación de prótesis removibles parciales y totales (es decir, para pacientes tanto parcial como totalmente edéntulos).

Neocolloid, en concreto, es un alginato que ofrece un tiempo de polimerización muy prolongado y, gracias a sus características físico-químicas, permite tomar impresiones correctas de las mucosas del paciente edéntulo y una óptima reproducción de las mucosas de los maxilares.

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Bibliografía

[1]       The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent 2017;117: e1-e105 n.d.

[2]       Ortensi L, Ortensi M, Minghelli A, Grande F. Implant-Supported Prosthetic Therapy of an Edentulous Patient: Clinical and Technical Aspects. Prosthesis 2020;2:140–52. https://doi.org/10.3390/prosthesis2030013.

[3]       Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis 2022;4:151–9. https://doi.org/10.3390/prosthesis4020015.

[4]       Srinivasan M, Kalberer N, Fankhauser N, Naharro M, Maniewicz S, Müller F. CAD-CAM complete removable dental prostheses: A double-blind, randomized, crossover clinical trial evaluating milled and 3D-printed dentures. J Dent 2021;115:103842. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2021.103842.

[5]       Peroz S, Peroz I, Beuer F, Sterzenbach G, von Stein-Lausnitz M. Digital versus conventional complete dentures: A randomized, controlled, blinded study. J Prosthet Dent 2022;128:956–63. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.02.004.

[6]       Wagner SA, Kreyer R. Digitally Fabricated Removable Complete Denture Clinical Workflows using Additive Manufacturing Techniques. Journal of Prosthodontics 2021;30:133–8. https://doi.org/10.1111/jopr.13318.

[7]       Goodacre CJ, Goodacre BJ, Baba NZ. Should Digital Complete Dentures Be Part of A Contemporary Prosthodontic Education? J Prosthodont 2021;30:163–9. https://doi.org/10.1111/jopr.13289.

[8]       Hwang H-J, Lee SJ, Park E-J, Yoon H-I. Assessment of the trueness and tissue surface adaptation of CAD-CAM maxillary denture bases manufactured using digital light processing. J Prosthet Dent 2019;121:110–7. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.02.018.

[9]       Faty MA, Sabet ME, Thabet YG. A comparison of denture base retention and adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. Int J Prosthodont 2022. https://doi.org/10.11607/ijp.7193.

[10]     Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent 2016;116:249–56. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2016.02.017.

[11]     Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] n.d. https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html (accessed January 3, 2023).

[12]     D’Arienzo LF, D’Arienzo A, Borracchini A. Comparison of the suitability of intra-oral scanning with conventional impression of edentulous maxilla in vivo. A preliminary study. Journal of Osseointegration 2018;10:115–20. https://doi.org/10.23805/jo.2018.10.04.02.

[13]     Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health 2017;17:149. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0442-x.

[14]     Maragliano-Muniz P, Kukucka ED. Incorporating Digital Dentures into Clinical Practice: Flexible Workflows and Improved Clinical Outcomes. J Prosthodont 2021;30:125–32. https://doi.org/10.1111/jopr.13277.