Ortodoncia prequirúrgica y cirugía ortognática: justificación, indicaciones y protocolos

En un contexto odontológico en el que los tratamientos son cada vez menos invasivos y en el que se intenta «tocar» lo menos posible al paciente, la cirugía ortognática y la ortodoncia pre o posquirúrgica parecen temas anticuados.

Sin embargo, existe una serie de situaciones en las que estos tratamientos están indicados, en especial, cuando se presentan problemas ortodónticos debidos a deformaciones óseas importantes que requieren cirugía.

Cirugía maxilar: desde los inicios hasta el enfoque moderno

La cirugía ortognática tuvo sus inicios hará cosa de un siglo, pero fue a partir de 1957, con la osteotomía sagital de Obwegeser, cuando entramos en la era moderna del abordaje quirúrgico de las deformidades esqueléticas maxilofaciales. (1)

Este abordaje hace posible mover la mandíbula hacia adelante o hacia atrás, lo que permite un buen control de la posición del cóndilo.

En la década de 1970 también se desarrolló la cirugía maxilar y, gracias a los estudios de Le Fort, se comenzaron a teorizar las líneas de osteotomía más favorables para la movilización quirúrgica del maxilar superior. (2)

A través de estas cirugías es posible elevar el maxilar permitiendo la autorrotación mandibular y, por tanto, corrigiendo la mordida abierta y las hiperdivergencias esqueléticas.

Transversalmente, el maxilar se puede segmentar y expandir con cirugía mediante expansores rápidos del paladar. (3-4)

Ortodoncia tradicional y prequirúrgica: una distinción importante

Lo primero que hay que aclarar es que la ortodoncia tradicional y la ortodoncia prequirúrgica suelen tener objetivos totalmente divergentes. (5)

De hecho, el camuflaje exclusivamente ortodóntico se basa en técnicas, mecánicas y opciones de extracción totalmente diferentes y a menudo opuestas a las que se implementarían si el caso se hubiese identificado como ortognático y estuviese, por tanto, destinado a la cirugía maxilofacial.

Justificación de la cirugía ortognática

¿Qué justifica la cirugía ortognática hoy día?

Hay consideraciones basadas en la estética, en la funcionalidad, en la estabilidad y en el tiempo de tratamiento que hacen de la cirugía el tratamiento preferente. (6)

Estética

La cirugía ortognática debe considerarse siempre que una alineación satisfactoria de las arcadas dentarias conlleve un claro empeoramiento de la estética facial global. Por ejemplo, retraer el grupo frontal maxilar para reducir la superposición en un caso de retrusión mandibular daría como resultado, inevitablemente, un perfil birretrusivo poco estético. (7)

Funcionalidad

Si un problema funcional no se puede resolver exclusivamente mediante terapia de ortodoncia por la existencia de un problema esquelético subyacente, se debe tener en cuenta la opción quirúrgica. Por ejemplo, pensemos en una mordida cruzada unilateral causada por una asimetría esquelética mandibular.

Estabilidad

Algunos problemas de ortodoncia asociados a un problema esquelético, como una mordida abierta en un contexto de hiperdivergencia esquelética, hacen que la ortodoncia por sí sola resulte un arma poco eficaz e incapaz a largo plazo de proporcionar una solución estable para corregir la maloclusión.

Tiempo de tratamiento

En casos claramente quirúrgicos, un tratamiento combinado quirúrgico-ortodóntico resulta más rápido que completar un camuflaje exclusivamente ortodóntico. (5)

Objetivos y técnicas del tratamiento ortodóntico

El tratamiento ortodóntico debe tener como objetivo preparar las arcadas para su futuro desplazamiento quirúrgico una vez que se movilicen por completo.

Por este motivo, es más importante trabajar al nivel de la arcada única en lugar de tener en cuenta las dos arcadas en oclusión; la resolución completa del apiñamiento, el manejo ortodóntico de la curva de Spee y la transversalidad son pasos clave para una buena ortodoncia prequirúrgica.

Muchas veces, durante la ortodoncia prequirúrgica, lo único que se hace es descompensar un patrón oclusal que estaba compensado y que no representaba la gravedad real de la maloclusión en el nivel esquelético. En las maloclusiones de clase III, por ejemplo, se suelen observar incisivos superiores inclinados vestibularmente e incisivos inferiores inclinados lingualmente; este escenario clínico es una compensación oclusal propia de una maloclusión esquelética. De cara a una cirugía capaz de reposicionar las bases óseas, el objetivo de la ortodoncia es descompensar totalmente este patrón.

En la planificación ortognática es fundamental decidir de antemano dónde y cómo se quieren posicionar los dientes en el nivel anteroposterior, vertical y transversal. De hecho, los incisivos representan la verdadera guía posicional anteroposterior para el cirujano.

Además, no tiene sentido perder un tiempo precioso intentando conseguir una alineación y una estética perfectas en la fase de ortodoncia prequirúrgica. Solo después de la cirugía, cuando se corrija la oclusión, tendrá sentido concentrarse en un nivel ortodóntico en el acabado y el detalle estético final. (8)

Impresiones, modelos y registros prequirúrgicos

Una vez conseguido el objetivo ortodóntico prequirúrgico, se registran las impresiones y se crean los modelos de estudio.

Se deja un arco de estabilización de espesor completo durante al menos 3-4 semanas para pasivar los arcos.

Se realizan los registros prequirúrgicos:

• Ortopanorámica
• Telerradiografía lateral-lateral
• Modelos de estudio
• Fotografías intra y extraorales

También se suele realizar una radiografía posteroanterior del cráneo, especialmente en caso de asimetrías.

Con estos registros, el cirujano tiene la posibilidad de estudiar la operación que va a realizar, comprobar la armonía de los arcos una vez reposicionados y decidir dónde realizar las líneas de osteotomía, cómo segmentar el maxilar y cuántos milímetros, por ejemplo, se debe avanzar la mandíbula.

Fase posoperatoria y consideraciones finales

Tras la operación, con una fase de fijación elástica y de dieta líquida, se va recuperando paulatinamente la funcionalidad, y en entre 6 y 8 semanas se puede volver a masticar a plena carga.

La ortodoncia posquirúrgica tiene la finalidad de afinar y detallar estéticamente el caso y no debe durar más de entre 4 y 6 meses.

---

Bibliografía

1. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:677–689.
2. LeFort R. Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure. Revue Chirurgicale 1901;23:8.
3. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA. Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:728–731.
4. Silverstein K, Quinn PD. Surgically assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:725–727.
5. Sabri, R. (2006). Orthodontic objectives in orthognathic surgery: state of the art today. World journal of orthodontics, 7(2).
6. Sinclair PM. Orthodontic considerations in adult surgical orthodontic cases. Dent Clin North Am 1988;32:509–528.
7. Ackerman JL, Proffit WR. Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment planning guidelines. Angle Orthod 1997;67:327–336.
8. Woods MG, Wiesenfeld D. A practical approach to presurgical orthodontic preparation. J Clin Orthod 1998;32:350–358.