Procedimientos clínicos para la creación de prótesis fijas sobre implantes múltiples

Las prótesis fijas implantosoportadas incluyen todas las formas de prótesis dentales, como coronas, prótesis de arcada completa, dentaduras postizas parciales, así como prótesis maxilofaciales, que están ancladas y soportadas completamente por implantes dentales [1].

Fases clínicas y técnicas para la creación de prótesis fijas sobre implantes múltiples

Las fases clínicas y técnicas de creación de prótesis fijas sobre implantes múltiples implican una serie de pasos de rehabilitación que, dependiendo del tipo de prótesis, los materiales y las técnicas utilizadas, requieren importantes conocimientos sobre la materia [2–4].

En primer lugar, hay que precisar que las fases clínicas para la creación de una prótesis fija sobre implantes múltiples, ya sea cementada o atornillada, pueden variar en función del caso clínico y el tipo de rehabilitación protésica [5].

En este artículo nos limitaremos a describir los procedimientos clínicos convencionales que se llevan a cabo para la rehabilitación sobre implantes múltiples, dejando de lado aquellos que se refieren a cargas inmediatas o temporales.

Procedimientos clínicos convencionales

Los procedimientos clínicos convencionales se pueden clasificar en:

1. exposición
2. impresión
3. prueba de la estructura de conexión entre los implantes
4. prueba del producto final
5. entrega

Repasémoslos con más detalle.

Fase de exposición

La primera fase es precisamente la de exposición (para implantes sumergidos).

Durante este paso, realizado después de esperar los tiempos relativos de osteointegración tras la inserción del implante, se procede a la exposición quirúrgica de las emergencias implantológicas, a la retirada de los tornillos que protegen las conexiones y a la posterior colocación de los tornillos de cicatrización sobre los implantes.

Esta fase se evita si se insertan implantes con un cuello transmucoso liso (tissue-level), en los que la fase de adaptación de la mucosa al cuello del implante ocurre simultáneamente con la osteointegración.

Después de la exposición quirúrgica de las emergencias implantológicas, se debe dejar el tiempo adecuado para que los tejidos blandos se reajusten y cicatricen adecuadamente alrededor de los tornillos de cicatrización.

Este tiempo puede variar de un paciente a otro, pero también dependiendo del tipo de exposición realizada, las maniobras quirúrgicas, el tipo de tornillos de cicatrización aplicados y la cantidad de tejido queratinizado [7].

Esto es necesario y fundamental para la fase posterior de impresión sobre implantes.

Fase de impresión sobre implantes

En la fase de impresión sobre implantes, además de la posición espacial tridimensional de las conexiones, también será necesario imprimir los perfiles y posiciones de los tejidos blandos periimplantarios y provisionales adyacentes.

Sin embargo, el verdadero desafío de la impresión sobre implantes es el relacionado con la correcta reproducción tridimensional de las posiciones de las conexiones en el modelo de trabajo del técnico [8–10].

Prueba de la estructura de conexión entre implantes

Una reproducción exacta de las posiciones de las conexiones en el modelo 3D o en el modelo de yeso representa el primer paso hacia la creación de una prótesis «pasiva», es decir, una prótesis libre de tensiones, una vez atornillada a los implantes o muñones intermedios [11].

La imprecisión protésica es sin duda peligrosa, ya que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones mecánicas tales como pérdida del par de apriete de los tornillos de conexión, fractura de los mismos, el chipping o astillado de los materiales de recubrimiento y/o componentes protésicos [12–14].

No está claro si la falta de pasividad también representa un riesgo para los implantes; sin embargo, buscar la ausencia de tensión al atornillar la estructura es imperativo en una rehabilitación sobre implantes múltiples [15].

En este sentido, la impresión en prótesis sobre implantes, especialmente en los casos de arcada completa, se realiza con poliéteres o polivinilsiloxanos y con la técnica de pick-up con cubeta de impresión abierta en la mayoría de los casos [8,16].

¿Quiere más información sobre el tema?
Lea el post dedicado a la impresión pick-up y la impresión a presión

Incluso si la impresión se toma correctamente, los procedimientos de laboratorio para crear una prótesis que conecta múltiples implantes pueden a su vez introducir errores, que dependen de los materiales utilizados y de las técnicas de producción de la estructura [17].

Por tanto, siempre es necesario probar y evaluar clínicamente la pasividad de la estructura que conecta los implantes [18].

Generalmente para ello se realiza el «Sheffield Test», que consiste en atornillar la estructura al implante más distal o mesial, para luego comprobar clínica y radiográficamente la pasividad de la estructura sobre el implante contralateral [12].

Una vez superado este paso, se puede proceder a las siguientes fases de finalización protésica y prueba del producto, tras la aplicación del material de recubrimiento [17].

Prueba del producto final

En este paso es necesario comprobar tanto los puntos de contacto interdentales como la oclusión.

Respecto a esta última, en implantología existen diferentes líneas de pensamiento y soluciones, que se proponen en función de los escenarios [19,20]. Sin embargo, es importante subrayar cómo la ausencia de receptores periodontales hace que los implantes dentales sean extremadamente más susceptibles a la sobrecarga oclusalen comparación con los dientes naturales [19,21].

Dada la incapacidad de absorber la carga masticatoria y la imposibilidad de adaptar con precisión la fuerza oclusal, resulta importante comprobar en particular la oclusión de las arcadas completas sobre implantes [19–21].

En este sentido, una oclusión equilibrada con contactos bilaterales simultáneos de igual intensidad sobre los elementos posteriores, el mantenimiento de un espacio libre (10 µm) en los cantilever distales y en los dientes anteriores, la eliminación de precontactos e interferencias, así como el control de las guías de ajuste y la «libertad en céntrica» constituyen un requisito previo fundamental para una rehabilitación adecuada de la arcada completa también a nivel oclusal [19–21].

Entrega del producto final

Una vez gestionada esta última fase clínica, podremos proceder a la entrega final del producto definitivo, que siempre requerirá, con el tiempo, mantenimiento, controles clínicos e intervenciones de mantenimiento higiénico domiciliario y, sobre todo, profesional, para aumentar la longevidad de la rehabilitación.

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Bibliografía

[1]       The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent 2017;117: e1-e105 n.d.

[2]       Ortensi L, Ortensi M, Minghelli A, Grande F. Implant-Supported Prosthetic Therapy of an Edentulous Patient: Clinical and Technical Aspects. Prosthesis 2020;2:140–52. https://doi.org/10.3390/prosthesis2030013.

[3]       Montanari M, Grande F, Lepidi L, Piana G, Catapano S. Rehabilitation with implant-supported overdentures in preteens patients with ectodermal dysplasia: A cohort study. Clinical Implant Dentistry and Related Research n.d.;n/a. https://doi.org/10.1111/cid.13258.

[4]       Catapano S, Ferrari M, Mobilio N, Montanari M, Corsalini M, Grande F. Comparative Analysis of the Stability of Prosthetic Screws under Cyclic Loading in Implant Prosthodontics: An In Vitro Study. Applied Sciences 2021;11:622. https://doi.org/10.3390/app11020622.

[5]       Lops, D., Bruna, E., & Fabianelli, A. (2014). La protesi implantare. Dental Cadmos, 6(82), 386. n.d.

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[21]     Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, Lussi A, Karayiannis A, Joss A, et al. Threshold of tactile sensitivity perceived with dental endosseous implants and natural teet