Procedimientos técnicos para la creación de prótesis removibles

Las prótesis removibles totales son un tratamiento sumamente complejo y específico debido a las diferencias anatómicas y funcionales que presenta cada paciente completamente edéntulo (1–3). A consecuencia de ello, este tipo de rehabilitación supone siempre un gran desafío, tanto para el profesional clínico como para el protésico dental (4,5).

Para que el tratamiento tenga éxito, es esencial que los profesionales entiendan al paciente y dialoguen con él (2), pero también es crucial la relación entre profesional clínico y protésico dental y la comunicación entre ambos a fin de elaborar una prótesis con la que el paciente pueda encontrarse bien (4,6).

Como ya se detalló en el artículo «Procedimientos clínicos para la creación de prótesis removibles», la técnica lineal convencional (7) consta de 9 fases (5 clínicas y 4 técnicas):

1. Primera visita del paciente edéntulo y toma de impresiones preliminares de las arcadas en alginato
2. Desarrollo de los modelos preliminares en yeso y construcción de las cubetas individuales
3. Impresiones secundarias funcionales
4. Desarrollo de los modelos máster y construcción de la placa base de registro de los valles de oclusión
5. Registro verticéntrico
6. Montaje en articulador de los modelos con los valles, selección y montaje de los elementos frontales y de los diatóricos
7. Prueba estética, fonética, funcional y aprobación del paciente
8. Finalización de las prótesis en el laboratorio
9. Entrega de la prótesis al paciente previa comprobación de la adaptación tisular

Modelos preliminares en yeso y cubetas individuales

Al analizar el trabajo del protésico dental, la primera fase consiste en crear los modelos preliminares en yeso y las cubetas individuales.

Las impresiones primarias se preparan en alginato con un yeso de tipo 3, luego se recortan, sE procede al acabado y repasado de los modelos y se analizan estos últimos atentamente para comprobar si se ha reproducido efectivamente toda la superficie disponible para soportar la carga de las futuras prótesis.

Posteriormente se pasa a la fase de diseño de los límites de las cubetas individuales sobre los modelos prestando particular atención a las referencias anatómicas y a la dinámica muscular presente durante la función (8).

A continuación, se descargarán con cera las áreas retentivas para luego pasar a la fase de construcción propiamente dicha de las cubetas individuales. Según la técnica y el material que el profesional clínico use para la impresión secundaria, el protésico dental podrá construir las cubetas directamente adheridas al modelo o bien espaciadas, previa aposición de una hoja de cera sobre el modelo (7).

En este segundo caso, el protésico dental deberá prever también la preparación de topes tisulares en la cubeta y podrá decidir en qué áreas descargar la cera considerando para ello la presión que se deseará generar con las cubetas individuales sobre los tejidos del paciente.

La construcción de las cubetas incluye la aplicación de un aislante de la resina-yeso sobre los modelos, y la preparación y recorte (según el diseño hecho sobre el modelo) de una hoja de resina auto o fotopolimerizable.

Posteriormente, el protésico dental repasará las bases reduciendo los espesores de los bordes de la cubeta en las áreas donde sea necesario, y colocará el mango y los apoyos de manera que no interfieran con la actividad muscular que se registrará en la fase de las impresiones definitivas.

Modelos máster y placas de registro y de los valles

La segunda fase técnica comienza tras recibir las impresiones funcionales. Incluye la elaboración de los modelos máster y la construcción de las placas de registro y de los valles.

Las impresiones definitivas se elaborarán previo encajonado, bien con cera o con otros materiales, como una caja de aluminio y un alginato (9).

Se cuelan las impresiones con yeso de tipo 4 (extraduro y apto para modelos máster), se recortan dejando la base de los modelos paralela a la superficie oclusal de las crestas, se realiza el acabado y repasado de los modelos, y por último se construyen las placas base de resina auto/fotopolimerizable con los valles de cera.

Para delimitar el área del post-dam de las futuras prótesis, el protésico dental podrá crear una depresión en el yeso a fin de aumentar la presencia activa del sellado en esa área de la prótesis, así como a nivel de los márgenes periféricos.

El protésico dental recortará la resina blanda (también en este caso auto o fotopolimerizable) que formará la base de los valles oclusales. Sobre las bases, se crearán los valles enrollando una hoja de cera calentada hasta obtener una forma cuadrangular de 6 mm de espesor sobre el sector anterior y 10 mm en el sector posterior (para ambas arcadas).

Cabe añadir que la altura de los valles (desde la parte más alta/profunda de la pinza vestibular hasta el plano oclusal) debe ser de 22 mm para el superior y de 18 mm para el inferior (7). El plano oclusal de cada uno deberá quedar paralelo al plano horizontal de la base del modelo recortado (que, a su vez, es paralelo a la cresta alveolar).

Remontaje de los modelos en articulador y montaje de los dientes sobre valles

Tras entregar los valles al profesional clínico, una vez que este los haya devuelto tras las pruebas, habrá que remontar en articulador los modelos con la nueva dimensión vertical y la nueva relación céntrica establecida clínicamente.

Una vez hecho el remontaje de los modelos en articulador, el protésico dental procederá al montaje de los dientes sobre los valles partiendo de los anteriores y siguiendo las indicaciones hechas en el valle por el profesional clínico para el posicionamiento estético. El protésico dental deberá respetar las relaciones convencionales de sobremordida y superposición entre los dientes frontales anteriores superiores e inferiores (10,11).

En el posicionamiento de los diatóricos, será importante comprobar que su posición y ángulo sea congruente con las crestas alveolares, a fin de crear las mejores condiciones de estabilidad de la prótesis en fase masticatoria dinámica (12,13).

En algunos casos, dado que la resorción ósea en el paciente edéntulo puede dar lugar a un importante grado de incongruencia entre los maxilares, el protésico dental, en coordinación con el profesional clínico, podrá decidir también un montaje cruzado posterior (12,13).

Fabricación de la prótesis total

Una vez que se haya completado la fase de evaluación clínica del montaje de dientes y se cuente con la aprobación del paciente, se podrá pasar a la fase de fabricación de la prótesis total.

Si se opta por el método analógico, las técnicas tradicionales conllevan la colocación en mufla de la prótesis y la polimerización (en frío o en caliente) de la resina rosa para el cuerpo de la prótesis (14).

Si se opta por las nuevas tecnologías digitales a fin de evitar la contracción de polimerización, el protésico dental podrá escanear las placas de registro con los dientes y emplear el archivo STL resultante para elaborar las bases de la prótesis mediante la fresado (15,16).

Conclusiones

En resumen, el diseño y elaboración de una prótesis removible total constituye un proceso colaborativo complejo entre el profesional clínico y el protésico dental.

Las nuevas fases de dicho proceso destacan la importancia de la precisión anatómico-funcional y de la comunicación continua entre los profesionales. Cada paso requiere una meticulosa atención al detalle, y la experiencia tiene un papel fundamental.

El uso de tecnologías digitales emergentes ofrece nuevas posibilidades, pero hoy por hoy, los métodos analógicos siguen siendo el patrón oro para pacientes edéntulos.

En definitiva, el éxito de este complejo proceso, que permitirá ofrecer al paciente una solución protésica óptima, depende de la habilidad y la colaboración sinérgica entre profesional clínico y protésico dental.

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Bibliografía

1.   Maniewicz S, Imamura Y, El Osta N, Srinivasan M, Müller F, Chebib N. Fit and retention of complete denture bases: Part I – Conventional versus CAD-CAM methods: A clinical controlled crossover study. The Journal of Prosthetic Dentistry [Internet]. 2022 Sep 15 [cited 2023 Jan 3]; Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022391322004656

2.   Friedman N, Landesman HM, Wexler M. The influences of fear, anxiety, and depression on the patient’s adaptive responses to complete dentures. Part I. J Prosthet Dent. 1987 Dec;58(6):687–9.

3.   Srinivasan M, Kalberer N, Naharro M, Marchand L, Lee H, Müller F. CAD-CAM milled dentures: The Geneva protocols for digital dentures. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2020 Jan 1;123(1):27–37.

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5.   Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis. 2022 Mar 28;4(2):151–9.

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7.   Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] [Internet]. [cited 2023 Jan 3]. Available from: https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html

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10. Pound E, Murrell GA. An introduction to denture simplification. J Prosthet Dent. 1971 Dec;26(6):570–80.

11. Pound E, Murrell GA. An introduction to denture simplification. Phase II. J Prosthet Dent. 1973 Jun;29(6):598–607.

12. Approccio biologico al trattamento del paziente edentulo [Internet]. [cited 2023 Nov 15]. Available from: https://iris.unito.it/handle/2318/24174

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14. Abby A, Kumar R, Shibu J, Chakravarthy R. Comparison of the linear dimensional accuracy of denture bases cured the by conventional method and by the new press technique. Indian J Dent Res. 2011;22(2):200–4.

15. Hwang HJ, Lee SJ, Park EJ, Yoon HI. Assessment of the trueness and tissue surface adaptation of CAD-CAM maxillary denture bases manufactured using digital light processing. J Prosthet Dent. 2019 Jan;121(1):110–7.

16. Goodacre CJ, Goodacre BJ, Baba NZ. Should Digital Complete Dentures Be Part of A Contemporary Prosthodontic Education? J Prosthodont. 2021 May;30(S2):163–9.