Agents astringents, hémostatiques et vasoconstricteurs dans la prise d’empreinte

Pour la réalisation de prothèses sur des dents naturelles, une empreinte reproduisant de manière précise un ou plusieurs moignons avec les éléments dentaires adjacents de la même arcade est nécessaire.

 Pour cela, le praticien doit prendre plusieurs mesures importantes :

• la marge prothétique de la préparation doit être correctement visible par l’opérateur et accessible au matériau d’empreinte ou à la lumière du scanner intraoral, en cas d’utilisation de techniques de prise d’empreintes numériques ;
• l’humidité, et les éventuels films de salive ou autres liquides, doivent être réduits au minimum, voire supprimés, au niveau des éléments préparés ;
• les tissus mous doivent être correctement rétractés pour favoriser l’accès à la marge de la préparation pour le matériau d’empreinte.

Pour obtenir ces résultats, dans la pratique clinique quotidienne, diverses techniques spécifiques de traitement des tissus sont appliquées. Elles sont classées en trois catégories principales : mécaniques, mécaniques/chimiques ou chirurgicales.

Les agents astringents, hémostatiques et vasoconstricteurs sont utilisés dans le cadre des techniques mécaniques/chimiques. Ils constituent des adjuvants à la compression mécanique exercée par le fil de rétraction gingivale qui est appliqué dans le sillon gingival simple ou double avant la prise d’empreinte avec des matériaux à base de silicone afin de retirer les tissus mous adjacents au moignon.

L’utilisation d’un seul fil de rétraction en coton, sans agents chimiques supplémentaires, a montré une efficacité limitée car, seul, il ne parvient pas à contrôler le saignement sous-gingival [1].

Dans une étude sur les différentes méthodes de rétraction gingivale, Pelzner et al ont montré que la moitié des empreintes réalisées uniquement avec la mise en place du fil devaient ensuite être refaites car cette procédure ne permettait pas de mettre correctement en évidence la limite de la préparation dans le modèle en plâtre produit par la suite [2].

De ce fait, la technique de rétraction la plus répandue actuellement est la technique mécanique/chimique. Avec cette technique, avant d’être inséré dans le sillon, le fil de rétraction est immergé dans une solution qui peut être composée d’agents astringents, hémostatiques et vasoconstricteurs.

Du point de vue chimique, ces agents sont inscrits dans la Classe I (vasoconstricteurs, adrénergiques) ou dans la Classe II (agents hémostatiques, astringents) [3], en fonction de leur potentiel oxydoréducteur.

Composés chimiques utilisés

Les astringents, comme l’alun ou le sulfate d’aluminium et de potassium (KAl (SO₄)₂), AlCl₃ et le chlorure de zinc (ZnCl₂), sont des substances qui précipitent les protéines mais ne pénètrent pas dans les cellules. Elles ne concernent que la couche superficielle de la muqueuse.

Ils durcissent la surface et la rendent mécaniquement plus résistante et diminuent la production d’exsudat. Certains astringents, comme le chlorure de fer et le sulfate de fer, sont présents de manière plus concentrée (sous forme d’agents hémostatiques) et provoquent la coagulation superficielle et locale du sang [4].

Le sulfate de fer n’est désormais plus utilisé en raison de son effet inhibiteur de la polymérisation des polyéthers et de coloration des tissus [5]. Parmi les astringents, le chlorure d’aluminium et le sulfate ferreux sont généralement préférés car ils provoquent moins de dommages sur les tissus, ils sont simples à utiliser et efficaces [6].

Les agents hémostatiques, quant à eux, sont très nombreux et ont pour fonction d’arrêter les processus hémorragiques les plus graves qui surviennent avec l’incision des capillaires et des artérioles.

Les vasoconstricteurs, au contraire, ne provoquent pas la coagulation du sang mais agissent uniquement en rétrécissant les vaisseaux sanguins. Les vasoconstricteurs acceptés par le Council on Dental Therapeutics incluent, entre autres: l’épinéphrine (1:200 000/1:100 000/1:50 000), la lévonordéfrine (1:20 000) et la noradrénaline (1:30 000).

La solution à 8 % d’épinéphrine racémique est le vasoconstricteur privilégié en dentisterie [7,8]. Il réduit l’afflux de sang dans la zone en diminuant la taille des capillaires et bloque ainsi l’hémorragie sous-gingivale.

Cette action de vasoconstriction locale entraîne également une rétraction gingivale temporaire utile pendant la prise d’empreinte afin de mieux mettre en évidence la marge de préparation [9]. La concentration de l’épinéphrine utilisée pour la rétraction gingivale doit toutefois être faible (0,01 %) en raison de son effet ischémique important sur les tissus mous du sillon gingival.

Un autre inconvénient associé à l’épinéphrine est son éventuelle absorption et, donc, son introduction dans la circulation vasculaire systémique. À cet égard, la quantité d’épinéphrine absorbée varie énormément et dépend :

• du niveau d’exposition du lit vasculaire qui dépend de l’état inflammatoire du tissu [10] ;
• le temps de contact [11] ;
• le titre médicamenteux du fil [12].

En effet, il faut avoir à l’esprit que la quantité d’épinéphrine absorbée par 2,5 cm de fil de rétraction laissé dans le sillon gingival pendant 5 à 15 minutes est de 71 µg [13] et que 71 µg correspondent à environ 1/3 de la dose maximale recommandée pour un adulte en bonne santé (0,2 mg ou 200 µg) et environ le double de la dose recommandée pour un adulte cardiaque (40 µg) [14].

Lors de l’utilisation d’agents astringents, hémostatiques et vasoconstricteurs, il est important de vérifier la compatibilité avec les matériaux d’empreinte utilisés. En effet, certains d’entre eux peuvent interférer avec la polymérisation de ces matériaux en provoquant une augmentation considérable du temps de prise.

Ainsi, au moment du retrait de l’empreinte de la bouche du patient, des distorsions ou des déchirements du matériau pourraient survenir justement au niveau de la marge de préparation en raison d’un développement incomplet des caractéristiques mécaniques du matériau d’empreinte dont la polymérisation serait mauvaise.

Ainsi, il est fondamental de choisir l’agent astringent, hémostatique ou vasoconstricteur le plus approprié non seulement au cas clinique mais également en fonction du matériau d’empreinte utilisé. Tout choix incorrect pourrait avoir des conséquences sur le résultat final et, donc, sur le plan clinique.

Ainsi, il faut savoir que le sulfate de fer et le chlorure d’aluminium interfèrent avec la polymérisation des polyéthers alors que le sulfate d’aluminium pourrait interférer avec la polymérisation des silicones par addition [5]. En revanche, l’épinéphrine ne présente aucune interaction négative ni avec les polyéthers ni avec les polyvinylsiloxanes.

Pour éliminer les liquides qui empêchent la polymérisation ou les éventuels caillots de sang pouvant se déposer juste avant, il est conseillé de rincer abondamment le sillon gingival juste avant la prise d’empreinte [5].

Il reste toutefois très important d’utiliser la quantité de ces composés la plus faible possible pour obtenir une hémostase efficace. Ce n’est que de cette façon qu’il sera possible d’obtenir une empreinte correcte sans endommager les tissus ni le matériau d’empreinte lors de l’enregistrement de l’anatomie de la bouche du patient.

Traitement des tissus avant la prise d’empreinte

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Bibliographie:

[1]     Harrison JD. Effect of retraction materials on the gingival sulcus epithelium. The Journal of Prosthetic Dentistry 1961;11:514–21. https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90234-7.

[2]     Pelzner RB, Kempler D, Stark MM, Lum LB, Nicholson RJ, Soelberg KB. Human blood pressure and pulse rate response to racemic epinephrine retraction cord. J Prosthet Dent 1978;39:287–92. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(78)80098-5.

[3]     Nowakowska D, Saczko J, Kulbacka J, Choromanska A. Dynamic oxidoreductive potential of astringent retraction agents. Folia Biol (Praha) 2010;56:263–8.

[4]     Mohan M. Pharmacological Agents in Dentistry: A Review. BJPR 2011;1:66–87. https://doi.org/10.9734/BJPR/2011/272.

[5]     Gherlone E. L’impronta in protesi dentaria. Masson, 2005. n.d.

[6]     Rosenstiel,  S.F.,  Land,  M.F.,  Fujimoto,  J.  (2006a).  Contemporary  fixed  prosthodontics  4thEdn. St Louis: Mosby, pp. 435. n.d.

[7]     Felpel LP. A review of pharmacotherapeutics for prosthetic dentistry: Part I. J Prosthet Dent 1997;77:285–92. https://doi.org/10.1016/s0022-3913(97)70186-0.

[8]     Shillinburg HT, et al. Fundamentals of fixed prosthodontics. Quintessence Publishing Company, 1997 n.d.

[9]     Shillingburg HT, Hatch RA, Keenan MP, Hemphill MW. Impression materials and techniques used for cast restorations in eight states. J Am Dent Assoc 1980;100:696–9. https://doi.org/10.14219/jada.archive.1980.0228.

[10]   Gogerty JH, Strand HA, Ogilvie AL, Dille JM. Vasopressor effects of topical epinephrine in certain dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:614–22. https://doi.org/10.1016/s0030-4220(57)80009-7.

[11]   Woycheshin FF. An evaluation of the drugs used for gingival retraction. The Journal of Prosthetic Dentistry 1964;14:769–76. https://doi.org/10.1016/0022-3913(64)90213-6.

[12]   Forsyth RP, Stark MM, Nicholson RJ, Peng CT. Blood pressure responses to epinephrine-treated gingival retraction strings in the rhesus monkey. J Am Dent Assoc 1969;78:1315–9. https://doi.org/10.14219/jada.archive.1969.0186.

[13]   Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent 1992;68:761–5. https://doi.org/10.1016/0022-3913(92)90198-j.

[14]   Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office, ed 6. St Louis: Mosby,2007:31;381-384. n.d.