Chirurgie implantaire guidée : applications, avantages et inconvénients

Aujourd’hui, la pose d’implants dentaires ostéointégrés est devenue une procédure courante et habituelle dans la pratique dentaire clinique. (1)

Le traitement implantaire doit être orienté vers la réhabilitation prothétique du patient avec pour objectif ultime une restauration fonctionnelle et esthétique.

Les édentements simples ou multiples peuvent aujourd’hui être traités par une approche implanto-prothétique, évitant ainsi de devoir recourir aux prothèses fixes traditionnelles qui seraient forcément plus invasives sur les éléments dentaires à pilier des prothèses elles-mêmes. (2)

Une réhabilitation implanto-prothétique doit prévoir un positionnement approprié des implants à l’intérieur du composant osseux avec certaines caractéristiques positionnelles et angulaires, afin de favoriser la réhabilitation prothétique ultérieure au sens strict.

Avantages et difficultés du bon positionnement prothétique

Un positionnement prothétique correct des implants apporte de nombreux avantages tels que (3) :

• de meilleurs résultats esthétiques ;
• de meilleurs résultats prothétiques ;
• une meilleure stabilité à long terme des tissus mous et durs péri-implantaires grâce à des manœuvres d’hygiène bucco-dentaire plus simples ;
• de meilleurs rapports occlusaux ;
• de meilleures charges occlusales ;
• la possibilité de créer des superstructures prothétiques vissées et sans ciment.

Tous ces facteurs contribuent à un meilleur succès à long terme des thérapies implanto-prothétiques.

Un positionnement prothétiquement guidé des implants peut être rendu difficile par la présence d’éventuelles limitations anatomiques et chirurgicales. (1)

Ces limitations anatomiques, ainsi que le volume et la qualité exacts de l’os, peuvent désormais être évalués dès le début de la phase diagnostique grâce à des examens radiographiques 3D modernes (CT, CBCT). (1)

Grâce à l’étude et à la planification 3D du cas implanto-prothétique, il est désormais possible de prendre en compte tous ces facteurs, ainsi que de calculer et planifier les bonnes distances inter-implantaires et entre l’implant et la dent. (3)

Depuis les années 1990, les logiciels de conception d’implants permettant de concevoir le positionnement tridimensionnel des implants dans l’os se répandent de plus en plus. (3)

Grâce au concept de chirurgie guidée, il est possible de transférer la planification implantaire réalisée à partir des dossiers de diagnostic dans la réalité clinique et donc dans la bouche du patient.

Il existe deux types de chirurgie guidée dans la littérature : la chirurgie guidée statique et la chirurgie guidée dynamique. (3)

Chirurgie guidée statique

L’approche statique de la chirurgie guidée passe par l’utilisation d’un guide chirurgical statique.

Avec le guide, il est possible de placer les implants à la position prévue sur le logiciel sans effectuer de modifications peropératoires. (4)

Le guide peut être fabriqué à l’aide de méthodes CAD-CAM (5) ou avec des résines liquides à partir d’un modèle stéréolithographique. (6)

Pour obtenir des informations sur l’anatomie des tissus mous, il est possible de combiner les données d’un scan intra-oral ou d’un scan d’empreinte traditionnel avec des données tridimensionnelles d’une CBCT ou d’une CT grâce à un alignement numérique de ces enregistrements.

Pour réaliser cet alignement, la présence de repères communs dans les deux enregistrements est nécessaire, par exemple, la présence d’un élément dentaire. (3)

Les guides sont ensuite créés par des procédures de fraisage CAD-CAM  ou d’impression 3D.

Supports de guide

Les guides peuvent avoir différents supports :

• un support dentaire : les guides sont positionnés sur les dents restantes ;
• un support muqueux : les guides sont positionnés sur la surface muqueuse ; cette approche est utilisée chez les patients complètement édentés ;
• un support osseux : les guides, après ouverture d’un lambeau, sont positionnés en contact direct avec l’os ;
• un support spécial : grâce à des mini-implants ou à des broches, les guides sont soudés aux bases osseuses avant l’insertion proprement dite des implants.

D’après une revue systématique de la littérature (7), les guides à support osseux offrent le pire niveau de précision.

Il existe ensuite des systèmes plus ou moins « guidés ». 

Certains protocoles (entièrement guidés) exigent que chaque phase de préparation du site et de positionnement de l’implant soit guidée par le guide, tandis que d’autres nécessitent le positionnement final de l’implant à main levée.

Les systèmes entièrement guidés semblent garantir un placement d’implant plus précis. (7)

Pour une utilisation facile et des coûts d’investissement réduits, la chirurgie guidée statique s’est imposée comme la technique de choix par rapport à la chirurgie dynamique. (6)

Chirurgie guidée dynamique

Les premiers systèmes de chirurgie dynamique guidée remontent à l’an 2000.

L’approche dynamique, également appelée « de navigation », consiste à utiliser un système de navigation implantaire qui reproduit la position virtuelle de l’implant en temps réel au sein des données tomodensitométriques et qui permet des changements interopératoires de position. (4,7)

Tous ces systèmes reposent sur la détection en temps réel de la position tridimensionnelle de la pièce à main de l’implant et, par conséquent, sur la position des forets de préparation de l’implant et de l’implant lui-même.

Les systèmes dynamiques ont toujours été trop chers et complexes pour un simple usage privé, c’est pour cette raison que les technologies de première génération ont lentement disparu du marché. (3)

Cependant, grâce à ce qu’on appelle la quatrième révolution industrielle, ces systèmes  pourraient regagner un intérêt clinique. En effet, la frontière entre le monde physique et le monde numérique est de plus en plus mince et les processus pourraient être simplifiés davantage. (3)

Avec ce type d’approche, sans modèle physique statique, le processus thérapeutique pourrait être simplifié et la procédure encore plus accéléréetout en conservant les avantages d’une approche chirurgicalement guidée.

Conclusions

En conclusion, les deux techniques permettent une approche prothétique de l’implantologie avec tous les avantages vus précédemment.

De plus, sachant à l’avance où sera positionnée l’émergence de l’implant, ces techniques pourraient être intéressantes dans le futur lorsqu’on souhaite prothétiser des implants avec mise en charge immédiate. 

La chirurgie guidée permet également une approche flapless, avec ses avantages et ses inconvénients, et qui est substantiellement sûre.

À ce jour, sur la base de la littérature scientifique disponible (3), nous ne pouvons pas conclure que la chirurgie implantaire guidée est supérieure en termes de sécurité, de résultats et d’efficacité par rapport à la chirurgie à main levée.

Au cours des différentes phases des procédures, diverses erreurs peuvent être commises et s’accumuler, conduisant à un certain degré d’imprécision clinique.

Le développement continu des technologies, le perfectionnement des techniques et la réduction des coûts d’investissement initiaux font de la chirurgie implantaire guidée une technique très prometteuse.

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Bibliographie

1. Dioguardi, M., Spirito, F., Quarta, C., Sovereto, D., Basile, E., Ballini, A., … & Mastrangelo, F. (2023). Guided dental implant surgery: systematic review. Journal of Clinical Medicine, 12(4), 1490.
2. Scheuber, S., Hicklin, S., & Brägger, U. (2012). Implants versus short‐span fixed bridges: survival, complications, patients’ benefits. A systematic review on economic aspects. Clinical oral implants research, 23, 50-62.
3. D’haese, J., Ackhurst, J., Wismeijer, D., De Bruyn, H., & Tahmaseb, A. (2017). Current state of the art of computer‐guided implant surgery. Periodontology 2000, 73(1), 121-133.
4. Jung R, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hammerle CH, Tahmaseb A. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009: 24: 92–109.
5. Buser D, Halbritter S, Hart C, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. J Periodontol 2009: 80: 152–162
6. Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement post extraction. J Periodontol 2011: 82: 342–349.
7. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014: 29: 25–42.