Flux de travail analogique et numérique pour la prothèse totale amovible: les principales différences

La prothèse totale amovible est une prothèse dentaire amovible qui remplace la totalité de la dentition, les tissus mous et durs réabsorbés de la mâchoire ou de la mandibule et qui peut être facilement insérée et retirée de la bouche par le patient lui-même [1].

Les phases cliniques et techniques de réalisation de la prothèse totale amovible constituent un énorme défi pour le dentiste et le prothésiste dentaire. En effet, les manipulations nombreuses des divers matériaux et les techniques de réalisation nécessitent pour tous deux des capacités manuelles pointues, associées à des connaissances théoriques approfondies [2,3].

Les phases analogiques de création de la prothèse au cabinet et en laboratoire constituent actuellement encore la norme de référence pour la reconstruction par prothèse totale amovible d’un patient avec une ou les deux arcades édentées [4,5].

Le flux de travail numérique présente des avantages par rapport au flux de travail analogique uniquement en ce qui concerne certaines phases de ces reconstructions. Voyons-les plus en détail.

Les avantages du flux de travail numérique par rapport à la norme de référence analogique pendant certaines phases de la reconstruction

Les phases de reconstruction dans lesquelles le flux de travail numérique présente des avantages par rapport au flux de travail analogique sont principalement des étapes techniques qui, en numérique, simplifient la gestion des matériaux pour le prothésiste dentaire et améliorent les caractéristiques physiques et chimiques des résines utilisées dans les prothèses ainsi que leur biocompatibilité [6–8].

En effet, il a été constaté que l’adaptation aux tissus des prothèses totales amovibles fraisées par CAD-CAM est meilleure par rapport aux prothèses réalisées avec la technique classique du mouflage car le fraisage d’un disque déjà pré-polymérisé de PMMA empêche la contraction de polymérisation typique des résines acryliques après le passage du chaud au froid [3,8–10].

Même l’impression 3D des bases pour prothèses semble avoir des résultats prometteurs en termes d’adaptation aux tissus. Toutefois, les différences entre les imprimantes et les divers types de résine ne permettent pas d’affirmer la supériorité de cette technique par rapport aux techniques classiques de réalisation de la prothèse amovible [8].

Les 9 phases de la technique conventionnelle

À ce jour, il existe de très nombreux flux de travail analogiques pour la prothèse totale amovible. Pour simplifier, nous pouvons toutefois considérer ces flux de travail comme des variantes de la technique linéaire conventionnelle [11].

Comme cela a déjà été amplement décrit [11], cette dernière s’articule autour de 9 phases (5 cliniques et 4 techniques) :

1. première visite du patient édenté et empreinte préliminaire en alginate des arcades ;
2. développement des modèles préliminaires en plâtre et construction des porte-empreintes individuels ;
3. empreintes secondaires fonctionnelles ;
4. développement des modèles-master et construction de la plaque de base d’enregistrement des bourrelets d’occlusion ;
5. enregistrement de l’occlusion verticale et centrale ;
6. montage sur articulateur des modèles avec les bourrelets, choix et montage des éléments frontaux et diatoriques ;
7. essai esthétique, phonétique, fonctionnel et accord du patient ;
8. finalisation de la prothèse en laboratoire ;
9. livraison de la prothèse au patient après contrôle de l’adaptation aux tissus.

Ce flux de travail ne peut pas être entièrement basculé en numérique en raison des limites des scanners intra-oraux chez le patient édenté (dont il a déjà été question dans l’article « Empreinte numérique et empreinte analogique : quand utiliser l’une plutôt que l’autre ») [12,13].

Les étapes analogiques de réalisation d’empreintes secondaires fonctionnelles et de création des modèles-master pour la construction des bourrelets en cire restent donc fondamentalement analogiques et ne peuvent pas encore être remplacées par les méthodes numériques.

Procédure de laboratoire pour prothèse complète amovible avec résine thermopolymérisable:

Les flux de travail numériques possibles applicables aux prothèses totales amovibles

Les flux de travail numériques possibles applicables aux prothèses totales amovibles ne constituent pas un « flux de travail numérique complet » mais uniquement des flux de travail mixtes analogiques/numériques pouvant être classés en 4 catégories [14] :

1. Flux de travail analogique/numérique avec prédominance de la composante analogique. Ce flux inclut toutes les étapes en analogique mais la prothèse finale est réalisée par fraisage à partir d’un fichier CAD obtenu par la numérisation des plaques en résine avec les dents montées à la dimension verticale appropriée relevée cliniquement.
   
   
2. Si, en revanche, le patient porte d’anciennes prothèses amovibles devenues inadaptées, ces dernières pourront être utilisées pour retrouver l’occlusion verticale et centrale correcte et réaliser à nouveau les empreintes des tissus mous. Le bloc dans son ensemble pourra être numérisé en laboratoire pour passer en numérique et réaliser, toujours avec une méthode CAD-CAM, les prothèses finales.
   
   
3. Au contraire, s’il est nécessaire de procéder à plusieurs extractions de dents chez des patients qui ne veulent pas rester édentés, le numérique peut être utile pour réaliser rapidement des prothèses totales pré-extractives, imprimées en 3D à partir d’une numérisation intra-orale ou d’une empreinte en alginate numérisée par la suite. Cette prothèse pourra ensuite être rebasée dans la bouche avec les matériaux en résine habituels.
   
   
4. Flux de travail analogique/numérique avec prédominance de la composante numérique. Le point de départ de ce flux de travail est une empreinte analogique en alginate à partir de laquelle sont réalisés les modèles qui sont ensuite numérisés. En alternative, il est possible de numériser directement l’empreinte afin de réaliser un essai en bouche d’un produit imprimé en 3D. Ce dispositif est appliqué dans la bouche pour enregistrer l’occlusion verticale et centrale, détecter l’arc gothique avec les mouvements mandibulaires sur le plan horizontal et prendre l’empreinte fonctionnelle en utilisant un matériau d’empreinte. L’ensemble est ensuite numérisé et les données sont importées numériquement en vue de réaliser les prothèses amovibles finales avec un système CAD-CAM.

Les alginates pour prothèses amovibles chez les patients édentés

Bien que ces flux de travail puissent constituer un nouveau point de départ pour le traitement par prothèses amovibles, ils nécessitent tout de même un laboratoire dentaire équipé pour travailler en numérique, c’est-à-dire un laboratoire disposant de logiciels informatiques intégrant les modules appropriés.

Par ailleurs, le prothésiste dentaire doit avoir une connaissance générale approfondie du flux numérique et des erreurs liées à l’intégration des flux de travail analogiques dans les systèmes CAD-CAM. Il est donc nécessaire d’effectuer des recherches supplémentaires pour mieux comprendre les indications et les limites des nouvelles technologies dans ce type de reconstruction.

Zhermack offre une large gamme d’alginates présentant des caractéristiques qui leur permettent d’être utilisés chez des patients partiellement ou totalement édentés en vue de réaliser des prothèses amovibles partielles et totales.

En particulier, le Neocolloid est un alginate qui possède un temps de prise long, étudié pour prendre une empreinte correcte des muqueuses du patient édenté et qui, grâce à ses caractéristiques physiques et chimiques, permet une excellente reproduction des muqueuses au niveau des maxillaires.

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Bibliographie

[1]       The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent 2017;117: e1-e105 n.d.

[2]       Ortensi L, Ortensi M, Minghelli A, Grande F. Implant-Supported Prosthetic Therapy of an Edentulous Patient: Clinical and Technical Aspects. Prosthesis 2020;2:140–52. https://doi.org/10.3390/prosthesis2030013.

[3]       Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis 2022;4:151–9. https://doi.org/10.3390/prosthesis4020015.

[4]       Srinivasan M, Kalberer N, Fankhauser N, Naharro M, Maniewicz S, Müller F. CAD-CAM complete removable dental prostheses: A double-blind, randomized, crossover clinical trial evaluating milled and 3D-printed dentures. J Dent 2021;115:103842. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2021.103842.

[5]       Peroz S, Peroz I, Beuer F, Sterzenbach G, von Stein-Lausnitz M. Digital versus conventional complete dentures: A randomized, controlled, blinded study. J Prosthet Dent 2022;128:956–63. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.02.004.

[6]       Wagner SA, Kreyer R. Digitally Fabricated Removable Complete Denture Clinical Workflows using Additive Manufacturing Techniques. Journal of Prosthodontics 2021;30:133–8. https://doi.org/10.1111/jopr.13318.

[7]       Goodacre CJ, Goodacre BJ, Baba NZ. Should Digital Complete Dentures Be Part of A Contemporary Prosthodontic Education? J Prosthodont 2021;30:163–9. https://doi.org/10.1111/jopr.13289.

[8]       Hwang H-J, Lee SJ, Park E-J, Yoon H-I. Assessment of the trueness and tissue surface adaptation of CAD-CAM maxillary denture bases manufactured using digital light processing. J Prosthet Dent 2019;121:110–7. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.02.018.

[9]       Faty MA, Sabet ME, Thabet YG. A comparison of denture base retention and adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. Int J Prosthodont 2022. https://doi.org/10.11607/ijp.7193.

[10]     Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent 2016;116:249–56. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2016.02.017.

[11]     Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] n.d. https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html (accessed January 3, 2023).

[12]     D’Arienzo LF, D’Arienzo A, Borracchini A. Comparison of the suitability of intra-oral scanning with conventional impression of edentulous maxilla in vivo. A preliminary study. Journal of Osseointegration 2018;10:115–20. https://doi.org/10.23805/jo.2018.10.04.02.

[13]     Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health 2017;17:149. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0442-x.

[14]     Maragliano-Muniz P, Kukucka ED. Incorporating Digital Dentures into Clinical Practice: Flexible Workflows and Improved Clinical Outcomes. J Prosthodont 2021;30:125–32. https://doi.org/10.1111/jopr.13277.