L’impronta in silicone nell’epoca degli allineatori invisibili

Negli ultimi vent’anni, nella panoramica dei possibili trattamenti ortodontici si è lentamente fatta spazio una nuova tipologia di trattamento basata sull’utilizzo di allineatori trasparenti o “invisibili”.

Questa tecnica prevede tre passaggi fondamentali:

• la registrazione di un’impronta del paziente 
• la realizzazione di un set-up ortodontico (una simulazione del risultato finale della terapia)
• la realizzazione delle mascherine trasparenti sequenziali

Questa tecnica è stata costantemente migliorata negli anni, nuovi materiali più performanti, nuovi protocolli e nuovi software di programmazione hanno reso questo tipo di procedura efficace, efficiente e sicura.

L’utilizzo di questa tecnica è in costante aumento poiché:

• è più estetica, le mascherine sono trasparenti, vengono utilizzate anche in pazienti adulti laddove difficilmente verrebbe accettata una metodica tradizionale con utilizzo di bracket metallici
• crea meno accumulo di placca, le mascherine sono rimovibili e quindi il paziente può spazzolare i denti normalmente
• ci sono meno imprevisti durante il trattamento, non ci sono bracket che si possono staccare o fili che possono pungere le mucose
• i tempi alla poltrona sono molto ridotti

Per funzionare correttamente, questa procedura deve però basarsi su una perfetta pianificazione e gestione del caso clinico. 

Perché la pianificazione del nostro trattamento risulti perfetta, bisogna per forza partire da impronte perfette delle arcate dentali e tessuti molli contigui.

La rilevazione della situazione delle arcate a tempo zero è un prerequisito fondamentale; dobbiamo infatti eseguire delle impronte senza difetti, senza stirature, senza bolle d’aria e inoltre le impronte devono coinvolgere tutti i denti presenti in arcata poiché le mascherine devono andare ad abbracciare tutti i denti, anche quelli che virtualmente non vogliamo muovere. Altrimenti un dente non coperto dalla mascherina potrebbe erompere più degli altri andando a creare un precontatto e a complicare quindi l’esito della terapia.

Altro punto fondamentale da tenere a mente è il destino delle impronte che vengono prese; molte aziende che fabbricano allineatori trasparenti sono multinazionali con grossi centri produttivi dislocati in tutto il mondo.

Quindi un’impronta dovrà subire molto probabilmente una spedizione intercontinentale. Per affrontare questi lunghi tragitti il materiale che andiamo ad utilizzare dovrà avere una caratteristica fondamentale, ovvero una grande stabilità dimensionale in un ampio range di temperature e umidità. 

Vediamo quindi come il materiale da impronta risulti di fondamentale importanza.

Le impronte in alginato, anche se offrono una buona precisione, non garantiscono in alcun modo un’estesa stabilità dimensionale in ragione della loro natura idrofila, soprattutto in situazioni di grande variabilità di temperatura e umidità.

Anche i siliconi per condensazione sono da escludere, per la loro stabilità dimensionale non molto estesa, vista la continua perdita di sottoprodotti della condensazione.

Il polietere pur essendo più stabile dell’alginato risulta essere comunque più instabile di un silicone per addizione (1). A causa del suo intrinseco carattere idrofilo, il polietere tende ad assorbire o a rilasciare acqua in base alle condizioni nelle quali viene conservato (2) e quindi non è consigliato per questo tipo di impronte. 

I siliconi per addizione o polivinilsilossani (PVS) sono i materiali da impronta che offrono al giorno d’oggi la migliore stabilità dimensionale, resistendo per lunghi periodi di tempo all’esposizione a diverse condizioni di temperatura e di umidità. Inoltre, i siliconi per addizione assicurano una capacità di riproduzione del dettaglio ed un’elasticità ottimali.

Per questo il silicone per addizione rappresenta ad oggi il materiale di scelta nell’impronta per gli allineatori invisibili.

Prova fondamentale di questa affermazione è la richiesta che viene fatta dai più grandi produttori di allineatori trasparenti sul mercato. L’unico materiale con il quale possono essere inviate le impronte a questi grossi centri di produzione è silicone per addizione, non vengono accettati alginati, siliconi per condensazione e nemmeno polieteri.

Una volta individuato il materiale migliore vediamo adesso il portaimpronta da scegliere.

Per questo tipo di impronte, sono in genere utilizzati dei portaimpronta in plastica. Questi offrono il grande vantaggio di essere più economici dei portaimpronta in metallo. È un vantaggio poiché le impronte, come detto prima, vengono spedite a volte in laboratori molto lontani e non c’è grande speranza che ritornino.

Le più importanti ditte che producono queste sistematiche di allineatori trasparenti, forniscono i propri portaimpronta in plastica, in modo da evitare le variabili e le difficoltà di gestione che si andrebbero a sommare se ogni dentista inviasse il proprio portaimpronta.

Ovviamente, se gli allineatori trasparenti, verranno realizzati nel laboratorio odontotecnico vicino allo studio dentistico, si potranno utilizzare i classici portaimpronta metallici correttamente pretrattati utilizzando un adesivo per siliconi per addizione.

Scelto il portaimpronta che andremo ad utilizzare veniamo adesso alla tecnica di impronta. 

Questa tipologia di impronta non prevede zone, come nelle impronte protesiche, nelle quali abbiamo bisogno di concentrare il massimo della precisione, come ad esempio sulla preparazione per una corona. Deve essere sostanzialmente un’impronta senza nessun tipo di errore, senza bolle, vuoti, stirature o artefatti. L’impronta ideale in ortodonzia invisibile deve andare ad includere tutti gli elementi dentali, anche quelli maggiormente mal posizionati, arrivando a comprendere almeno il margine gengivale (punto all’altezza del quale solitamente viene fatto finire l’allineatore).

Trattandosi di una impronta di precisione, abbiamo due tecniche utilizzabili:

• Impronta simultanea
• Impronta in due fasi

L’impronta in due fasi consiste in una prima impronta utilizzando un materiale ad elevata densità, una volta rimossa la prima impronta vanno scaricati tutti i sottosquadri. In seguito, viene caricato il materiale a bassa densità all’interno della prima impronta scaricata e si esegue la seconda impronta.

Altra tecnica molto diffusa è l’utilizzo di un foglietto separatore (cellophane) da applicare sul materiale ad elevata densità prima di posizionare il portaimpronta durante la prima impronta. Il vantaggio è che, rimuovendo il foglietto separatore, si salta la fase di rimozione dei sottosquadri e si può procedere subito alla seconda impronta con il materiale a bassa densità.

Lo svantaggio principale di questa tecnica è che si hanno in ogni caso due tempi di impronta, il vantaggio è però una buona precisione, utilizzando infatti la prima impronta come un portaimpronta individuale si riduce il rischio di errori, soprattutto quando si hanno elementi gravemente malposizionati.

L’impronta simultanea può essere monofase o bifase. L’impronta simultanea monofase consiste in una singola fase di impronta con un unico materiale, solitamente avente una densità intermedia. L’impronta simultanea bifase consiste invece in una singola fase di impronta utilizzando un materiale ad elevata densità posizionato come base sul portaimpronta e un materiale a bassa densità e a contrasto cromatico posizionato sopra il materiale ad elevata densità e che entrerà in contatto per primo con la parte occlusale dei denti durante l’impronta.

Il vantaggio di una tecnica monofase è sicuramente il minor tempo necessario, anche se, in situazioni con importanti malposizioni può essere necessaria una seconda impronta. Utilizzare una tecnica simultanea bisfase è da consigliarsi per la migliore lettura dell’impronta rispetto ad una tecnica simultanea monofase. 

Dalle più importanti case produttrici di allineatori viene consigliata questa tecnica simultanea bifase, viene consigliato inoltre di dispensare i materiali attraverso sistemi automatici o semiautomatici preferendoli alla miscelazione manuale.

Ultima fase è il controllo dell’impronta. Questa fase è essenziale, soprattutto quando utilizziamo allineatori trasparenti che vengono prodotti lontano dallo studio odontoiatrico. Se non ci si rende conto di un errore nell’impronta e questa viene spedita, solo molto tempo dopo, quando viene realizzato il modello, riceveremo la comunicazione che nell’impronta c’è una imprecisione e che quindi bisogna riprendere l’impronta. Queste parentesi temporali rischiano di prolungare la durata della terapia e sono fonte di stress sia per l’odontoiatra che per il paziente.

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Bibliografia

1) Gonçalves, F. S., Popoff, D. A. V., Castro, C. D. L., Silva, G. C., Magalhães, C. S., & Moreira, A. N. (2011). Dimensional stability of elastomeric impression materials: a critical review of the literature. European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry, 19(4), 163.

2) Kanehira M, Finger WJ, Endo T. Volatilization of components from and water absorption of polyether impressions. J Dent 2006;34(2):134-8.