Odontoiatria additiva: metodi per la ricostruzione estetica

Abrasione ed erosione sono i due fattori maggiormente implicati nella perdita di tessuto dentale.

L’abrasione è un fenomeno meccanico, dovuto a un susseguirsi di stimoli abrasivi che possono essere parafunzionali, come il bruxismo, o traumatici, come una scorretta tecnica di spazzolamento, magari associata all’utilizzo di dentifrici molto abrasivi.

L’erosione invece è un insulto chimico, solitamente dovuto all’azione di sostanze acide. Il reflusso gastrico e il consumo di alimenti o bevande acide, possono abbassare il pH intraorale e causare tali fenomeni erosivi.  (1)

Il risultato del protrarsi di questi disturbi è la perdita di tessuto dentale, smalto in un primo momento e dentina in un secondo.

I limiti della riabilitazione protesica fissa tradizionale

Se il fattore causale non viene rimosso o limitato, il graduale consumo di tessuto dentale porterà il paziente a un’inevitabile perdita di dimensione verticale (DVO) e sarà necessaria una riabilitazione totale (full mouth).

Considerando l’attuale letteratura, soprattutto formata da case report, il trattamento tradizionale in questi casi consiste in una riabilitazione protesica fissa tradizionale, fatta cioè di corone singole e ponti, con la conseguente necessità di dover eseguire diverse terapie canalari. (1,2)

Questo tipo di trattamento, seppur efficace, risulta però essere molto invasivo e irreversibile e, soprattutto in pazienti giovani, offre una prognosi troppo limitata nel tempo. Inoltre, nel caso insorgessero problematiche, le eventuali soluzioni sarebbero via via sempre più invasive e con un maggior grado di complessità. (3)

I vantaggi della nuove tecniche restaurative

I limiti di una terapia “tradizionale” e il miglioramento dei materiali e dell’efficacia dei protocolli adesivi hanno fatto sì che, negli ultimi anni, emergessero diverse tecniche restaurative sempre meno invasive e sempre più “additive”, cioè senza la necessità di rimuovere ulteriore tessuto dentario.

Queste tecniche presentano diversi vantaggi rispetto a quelle tradizionali, ovvero tempi alla poltrona più brevi, costi per il paziente e per l’odontoiatra ridotti e la possibilità, se necessario, di effettuare semplici riparazioni in composito direttamente alla poltrona.

Vediamo alcune possibili tecniche additive.

Three Step Technique

Nella Three Step Technique (3-5) la riabilitazione del paziente passa attraverso tre step distinti. Ci sono tre fasi di laboratorio alternate ad altrettante fasi cliniche.

1. Nel primo step, il tecnico esegue una ceratura diagnostica del settore anteriore mascellare vestibolare con un’estensione tale da includere anche i secondi premolari e permettere di conseguenza una regolazione del piano occlusale. Viene eseguito un mock-up intraorale con il quale si verifica l’estetica ed eventualmente si richiedono al tecnico le necessarie modifiche.
   
   
2. Durante il secondo step, in base alla nuova DVO (controllata precedentemente), si esegue una nuova ceratura che coinvolga esclusivamente i settori posteriori occlusali, sia mascellari che mandibolari. L’anatomia di questa ceratura verrà stampata intraoralmente in composito, utilizzando un indice in silicone trasparente.
   
   
3. Nel terzo step, si realizza la guida incisiva con la realizzazione di onlays palatali. Infine, si completa il caso con la realizzazione dei restauri vestibolari anteriori.

Clear Index Technique

La Clear Index Technique (7, 8) è una tecnica con la quale si possono restaurare tutti gli elementi, anteriori o posteriori di un quadrante, attraverso un indice in silicone trasparente.

In laboratorio si realizza la ceratura diagnostica ripristinando la dimensione verticale dei denti. Sulla base della ceratura diagnostica si realizza un indice di silicone trasparente, il quale viene poi tagliato in modo da ottenere un piccolo indice per ogni singolo dente.

A livello interprossimale vengono inserite due matrici metalliche in modo da proteggere i punti di contatto. Il composito scaldato viene posizionato sull’elemento da ricostruire e in seguito, con una certa pressione, viene posizionato l’indice. Il composito in eccesso scorrerà fuori tra l’indice e il dente e sarà eliminato con uno specillo.

Ripuliti gli eccessi si procederà con la prima polimerizzazione attraverso l’indice trasparente e poi, dopo averlo rimosso, con la polimerizzazione diretta. In seguito, si procederà con la rifinitura e la lucidatura e si passerà agli altri elementi.

Injection Technique

Con la Injection Technique (9-11), sull’anatomia della ceratura diagnostica viene realizzata una matrice o indice trasparente della zona da restaurare.

In corrispondenza dei margini incisali o delle superfici occlusali dei denti che devono essere restaurati, vengono eseguite sulla matrice trasparente delle perforazioni passanti con una fresa diamantata abbastanza larga da permettere l’ingresso del puntale di una siringa di composito flowable. Con il teflon si isolano gli elementi che non devono essere restaurati.

Se è necessario restaurare più denti contigui sullo stesso quadrante, si dovranno isolare alternativamente i denti ed eseguire due fasi distinte di iniezione del flow, in modo da rispettare e non invadere la zona interprossimale, e connettere quindi gli elementi contigui tramite il flow.

Una volta isolati i denti ed eseguita la fase adesiva, viene posizionato l’indice controllando il corretto posizionamento. Attraverso i fori precedentemente fatti sulle mascherine viene inserito il puntale della siringa di composito flowable e, applicando una pressione costante, si inizia a iniettare la resina composita fluida. Una volta controllato di avere riempito tutti i gap tra la mascherina e i denti si procede con la polimerizzazione. Dopo aver completato tutti gli elementi si passa alle fasi di rifinitura e lucidatura.

Nel concetto di un’odontoiatria minimamente invasiva, queste tecniche stanno acquisendo sempre più popolarità; saranno il tempo e la letteratura a fornire un giudizio preciso in merito alla loro effettiva efficacia.

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Bibliografia

1. Abrahamsen, T. C. (2005). The worn dentition—pathognomonic patterns of abrasion and erosion. International dental journal, 55(S4), 268-276.
2. Kavoura, V., Kourtis, S. G., Zoidis, P., Andritsakis, D. P., & Doukoudakis, A. (2005). Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence international, 36(7).
3. Van Roekel, N. B. (2003). Gastroesophageal reflux disease, tooth erosion, and prosthodontic rehabilitation: a clinical report. Journal of prosthodontics, 12(4), 255-259.
4. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 1. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(1).
5. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-Mouth Adhesive Rehabilitation of a Severely Eroded Dentition: The Three-Step Technique. Part 2. European Journal of Esthetic Dentistry, 3(2).
6. Vailati, F., & Belser, U. C. (2008). Full-mouth adhesive rehabilitation of a severely eroded dentition: the three-step technique. Part 3. European journal of esthetic dentistry, 3(3).
7. Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.
8. Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37
9. Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.
10. Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.
11. Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.