Fracturas dentales: clasificación, pronóstico y tratamiento

La fractura dental es una condición patológica que puede afectar a uno o más dientes. El diagnóstico puede ser extremadamente simple y evidente, o complejo y difícil de reconocer. Si la fractura es consecuencia de un traumatismo, suele ser más fácil detectarla, definirla y tratarla.

Si una fractura se propaga de manera sutil a partir de una línea de fractura muy fina, los síntomas pueden ser muy variables o incluso subclínicos.

Fracturas dentales: clasificación y cuadro clínico

Existen fracturas dentales horizontales y verticales, las horizontales suelen derivar de un evento traumático, mientras que las verticales pueden tener una causa multifactorial y son generalmente más complejas de diagnosticar y tratar.

El manejo de las fracturas dentales horizontales de origen traumático es un tema que ha sido bastante desarrollado y codificado en la literatura. Existen esquemas pronósticos de toma de decisiones, de seguimiento y de tratamiento tanto en lo que respecta a la dentición temporal como a la permanente. (1)

Por lo tanto, para el profesional experimentado, no debería representar un desafío particularmente complejo a nivel diagnóstico y terapéutico. La presentación clínica suele ser clara, así como la sintomatología asociada.

La presentación clínica y la sintomatología asociada de las fracturas longitudinales o verticales son mucho más complejas, más sutiles y más variables. (2)

El término «fractura longitudinal» es más correcto, ya que implica una dimensión vertical de la fractura y una dimensión temporal. (3)

Algunas fracturas dentales longitudinales son fáciles de diagnosticar y tratar, mientras que otras son complejas y progresan tan gravemente que es necesario extraer la pieza. (2)

También hay que considerar la relativa falta de un buen apoyo bibliográfico, ya que los estudios disponibles son pocos y las pruebas son escasas. Por estas razones, el establecimiento de un plan de tratamiento adecuado y la organización de un seguimiento cuidadoso siempre se han basado en la experiencia del profesional sanitario y en valoraciones subjetivas. (2) 

Clasificación de las fracturas dentales longitudinales

Las fracturas longitudinales pueden afectar a todas las piezas dentales y pueden ser causadas por tensiones oclusales que se correspondan o no con rehabilitaciones dentales.

Pueden clasificarse en cinco categorías según su gravedad (3):

1. Fisuras (craze lines)
2. Fracturas de la cúspide
3. Fracturas dentales (cracked tooth)
4. Fracturas dentales con separación
5. Fracturas verticales radiculares

Esta clasificación debería facilitar la identificación correcta del tipo de fractura, ayudando al desarrollo de nuevo material científico por parte de los investigadores y ayudando al médico a diagnosticar y tratar correctamente la fractura. (4-6)

Aspectos clínicos de las fracturas longitudinales

1. Las fracturas suelen producirse por la aplicación de fuerzas excesivas durante un período prolongado
2. Al principio pueden ser casi invisibles, imperceptibles, y poco a poco se vuelven más visibles a medida que la grieta se expande. También pueden ser subgingivales y, aunque se abra un colgajo, resultan difíciles de observar.
3. A medida que la grieta se abre, pueden producirse pigmentaciones.
4. Una fractura pequeña puede permanecer estable con el tiempo, extenderse lentamente o abrirse rápidamente.
5. Los signos y síntomas pueden estar ausentes al principio, pero pueden aparecer meses, años o incluso décadas después de que se haya identificado el problema.
6. Las fracturas longitudinales son a menudo hallazgos clínicos, no diagnósticos. La fractura puede o no afectar al tejido pulpar.

Grietas en el esmalte (craze lines)

Las grietas son habituales en los adultos. Estas líneas están confinadas al grosor del esmalte. Y difícilmente anticipan fracturas más profundas. Son confusas cuando se identifican en los márgenes distales o mesiales de los dientes posteriores.

Fractura de la cúspide

En la fractura de la cúspide la falta de un soporte dental adecuado en el esmalte de la cúspide puede provocar que se rompa la cúspide y las líneas de fractura a veces se extienden hasta los márgenes subgingivales.

Este tipo de fractura se produce comúnmente en dientes que tienen reconstrucciones extensas o amplias lesiones subyacentes producidas por caries. (8) El tratamiento consiste en la extracción de la fractura y la restauración conservadora/protésica de la pieza.

Fractura dental incompleta (cracked tooth)

La fractura dental se define como una fractura coronal incompleta con extensión subgingival y puede afectar a uno o ambos márgenes (mesial y distal). Este tipo de fractura también se denomina madera verde. (7,12)

Es un tipo de fractura que suele centrarse en el eje largo mesio-distal del diente y por lo tanto apunta peligrosamente hacia la cámara pulpar del diente. Solo raramente, la línea de fractura en los molares inferiores es lingüal-vestibular.

Los dientes más afectados son los molares, los molares mandibulares y los premolares maxilares. (2) La línea de fractura puede extenderse hasta afectar a la cámara pulpar. Suele afectar a pacientes con características braquifaciales, con musculatura masticatoria fuerte. Las radiografías no suelen mostrar signos diagnósticos especiales y solo se utilizan para analizar signos de dolor periapical.

Puede ser útil utilizar iluminación transversal o azul de metileno para estudiar la extensión de la fractura. A menudo, es necesario evaluar la extensión apical de una fractura abriendo ligeramente el tejido con una fresa; la línea de fractura puede continuar muy apicalmente y, si fuera necesario extraerla completamente, la pieza podría resultar irreparable.

Es aconsejable comprobar mediante sondeo con algún instrumento que los dos fragmentos divididos por la línea de fractura no sean separables. Es necesario utilizar una sonda periodontal para buscar un posible sondaje puntiforme, índice pronóstico muy poco tranquilizador.

El tratamiento depende fundamentalmente de la extensión de la fractura, de su ubicación y de la presencia de sintomatología pulpar. En casos específicos, está indicado cubrir el diente con una corona o una incrustación con cobertura total de la cúspide (onlay). Es fundamental advertir al paciente de la situación y del pronóstico futuro, que resulta difícil de definir. (2)

Fractura dental con separación

La fractura dental con separación se produce cuando se aplica una fuerza en la hendidura de la fractura y se observa una separación entre los dos fragmentos del diente. A menudo, en casos como este, la fractura continúa hasta el nivel subgingival.

Esta condición puede ser la evolución natural de una fractura dental (crack) no tratada. El diagnóstico es similar al de una fractura longitudinal simple. Los síntomas pueden variar mucho y un signo de diagnóstico característico es el llamado «efecto cuña», que consiste en aplicar una fuerza en la hendidura de la separación.

En estos casos, el tratamiento consiste generalmente en la extracción del diente, a menos que la fractura se extienda en una dirección favorable para la extracción de uno de los dos fragmentos, con la posterior rehabilitación del fragmento restante.

Fractura dental vertical

La fractura vertical se produce cuando la hendidura se extiende también hacia la raíz y llega al espacio del ligamento periodontal.

El diagnóstico no es claro, los síntomas y los signos pueden ser muy variables. La sintomatología que se presenta suele ser periapical. El único tratamiento posible, una vez confirmado el diagnóstico, es la extracción de la pieza.

En conclusión, debe tenerse especial cuidado en el diagnóstico cuando se sospeche una fractura longitudinal. Se deben llevar a cabo correctamente todos los registros diagnósticos, tomar nota de los síntomas y, una vez realizado el diagnóstico, advertir al paciente sobre la posible evolución de la situación clínica.

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Referencias:

1. Council, O. (2011). Guideline on management of acute dental trauma. Dental Traumatology, 1(3).
2. RIVERA, E. M., & WALTON, R. E. (2007). Longitudinal tooth fractures: findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontic Topics, 16(1), 82-111.
3. Rivera EM, Williamson A. Diagnosis and treatment planning: cracked tooth. Tex Dent J 2003: 120: 278–283.
4. Walton RE. Cracked tooth and vertical root fracture.  In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, 2nd edn. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1996: 474–492.
5. American Association of Endodontists. Cracking the  cracked tooth code. American Association of Endodon-tists Colleagues for Excellence, 1997; Fall/Winter.
6. Walton RE, Rivera EM. Longitudinal tooth fractures. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, second printing, 3rd edn. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2002: 474–492.
7. Abou-Rass M. Crack lines: the precursors of tooth fractures – their diagnosis and treatment. Quintessence Int 1983: 14: 437–447.
8. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont 2002: 15: 559–563.
9. Hiatt WH. Incomplete crown-root fracture in pulpal–periodontal disease. J Periodontol 1973: 44: 369–379.
10. Cameron CE. Cracked-tooth syndrome. J Am Dent Assoc 1964: 68: 405–411.
11. Cameron CE. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc 1976: 93: 971–975.
12. Ailor Jr JE Managing incomplete tooth fractures. J Am Dent Assoc 2000: 131: 1168–1174.