Fratture dentali: classificazione, prognosi e trattamento

La frattura dentale è una condizione patologica che può andare ad interessare uno o più denti. La diagnosi può essere estremamente semplice ed evidente quanto complessa e nascosta. Se la frattura deriva da un trauma spesso risulta più semplice individuarla, definirla e trattarla.

Se una frattura invece si propaga in maniera subdola partendo da una sottilissima linea di frattura, la sintomatologia può essere molto variabile o addirittura subclinica.

Fratture dentali: classificazione e quadro clinico

Esistono fratture dentali orizzontali e verticali, quelle orizzontali spesso derivano da un evento traumatico mentre quelle verticali possono avere una causa multifattoriale e sono mediamente più complesse da diagnosticare e da trattare.

La gestione delle fratture dentali orizzontali da origine traumatica è un argomento che è stato abbastanza sviluppato e codificato in letteratura, esistono schemi decisionali prognostici, di follow up e di trattamento sia per quanto riguarda elementi decidui che per quanto riguarda elementi permanenti. (1)

Per il clinico esperto, dunque, a livello diagnostico e terapeutico, non dovrebbe rappresentare una sfida particolarmente complessa. Spesso la presentazione clinica è chiara così come la sintomatologia associata.

Estremamente più complessa, più subdola e più variabile è la presentazione clinica e la sintomatologia associata delle fratture longitudinali o verticali. (2)

Il termine frattura longitudinale è più corretto poiché sottintende una dimensione verticale della frattura e una dimensione temporale. (3)

Alcune fratture dentali longitudinali sono semplici da diagnosticare e da trattare, altre invece sono complesse e sviluppano una progressione così grave che si arriva a dover estrarre l’elemento. (2)

Va considerata inoltre la relativa mancanza di un buon supporto di letteratura, gli studi a disposizione sono pochi e l’evidenza è scarsa. Per questi motivi l’impostazione di un piano di trattamento corretto e l’organizzazione di un attento follow up si è sempre basato sull’esperienza dell’operatore e su opinioni aneddotiche. (2)  

Classificazione delle fratture dentali longitudinali

Le fratture longitudinali possono coinvolgere tutti gli elementi dentari e possono essere causate da stress occlusali in corrispondenza o meno di riabilitazioni odontoiatriche.

Possono essere classificate in base alla severità in cinque tipologie (3):

1. Incrinature (craze lines)
2. Fratture cuspidali
3. Fratture dentali (cracked tooth)
4. Fratture dentali con separazione
5. Fratture verticali radicolari

Questa classificazione dovrebbe facilitare l’identificazione corretta della tipologia di frattura aiutando lo sviluppo di nuovo materiale scientifico da parte dei ricercatori e aiutando il clinico nella corretta diagnosi e gestione della problematica. (4-6)

Aspetti clinici delle fratture longitudinali

1. Le fratture sono causate solitamente dall’applicazione di forze eccessive protratte nel tempo
2. Inizialmente possono essere quasi invisibili, impercettibili, e diventare lentamente più osservabili via via che la crepa si espande. Possono inoltre essere sottogengivali e, anche aprendo un lembo, risultare difficili da osservare.
3. Man mano che la crepa si apre possono verificarsi delle pigmentazioni
4. Una piccola frattura può rimanere stabile nel tempo, estendersi in modo lento o aprirsi velocemente
5. I segni e i sintomi possono essere del tutto assenti all’inizio ma esordire dopo mesi, anni o addirittura decenni dal riscontro della problematica
6. Fratture longitudinali sono spesso reperti clinici, non diagnostici. La frattura può interessare o meno il tessuto pulpare.

Incrinature dello smalto (craze lines)

Le incrinature sono comuni negli adulti. Queste linee sono confinate nello spessore dello smalto. Difficilmente queste linee anticipano delle fratture più profonde. Sono fonte di confusione quando si identificano sui margini distali o mesiali dei denti posteriori.

Frattura cuspidale

Nella frattura cuspidale, la mancanza di un adeguato supporto dentinale allo smalto della cuspide può determinare la rottura della stessa, con linee di frattura che talvolta si estendono fino a margini sottogengivali.

Questo tipo di frattura avviene comunemente in denti che presentano estese ricostruzioni o estese lesioni cariose sottominate. (8) Il trattamento prevede rimozione della parte fratturata e restauro conservativo/protesico dell’elemento.

Frattura dentale incompleta (cracked tooth)

La frattura dentale è definita come frattura incompleta coronale con estensione sottogengivale e può coinvolgere uno o entrambi i margini (mesiale e distale). Questo tipo di frattura viene anche definito a legno verde. (7,12)

È un tipo di frattura solitamente centrata sull’asse lungo, mesio-distale del dente e quindi pericolosamente rivolta verso la camera pulpare del dente. Solo raramente, nei molari inferiori la linea di frattura è linguo-vestibolare.

I denti più colpiti sono molari, molari mandibolari e premolari mascellari. (2) La linea di frattura può estendersi fino ad interessare la camera pulpare. Solitamente sono coinvolti pazienti brachi-faciali con forte muscolatura masticatoria. Normalmente le radiografie non mostrano segni diagnostici particolari e vengono utilizzate solo per analizzare eventuali segni di sofferenza periapicale.

Per studiare l’estensione della frattura può essere utile ricorrere alla trans-illuminazione o al blu di metilene. Spesso è necessario valutare l’estensione apicale di una frattura aprendo leggermente il tessuto con una fresa; la linea di frattura può proseguire molto apicalmente e, se si rendesse necessario rimuoverla completamente, l’elemento potrebbe risultare non restaurabile.

È consigliabile verificare, sondando con qualche strumento, che i due frammenti divisi dalla linea di frattura non siano separabili. Occorre utilizzare una sonda parodontale per cercare un eventuale sondaggio puntiforme,indice prognostico davvero poco rassicurante.

Il trattamento dipende sostanzialmente dall’estensione della frattura, dalla posizione della stessa e dalla presenza di eventuali sintomatologie pulpari. In casi specifici è indicato provvedere alla ricopertura del dente utilizzando una corona o un intarsio con ricopertura cuspidale totale (onlay). È fondamentale avvisare il paziente della situazione e della prognosi futura che risulta difficilmente definibile. (2)

Frattura dentale con separazione

La frattura dentale con separazione avviene quando, applicando una forza nella rima di frattura, si evidenzia una separazione tra i due frammenti del dente. Spesso, in casi come questo, la frattura prosegue a livello sottogengivale.

Questa condizione può essere la naturale evoluzione di una frattura dentale (crack) non trattata. La diagnosi è simile a quella di una frattura longitudinale semplice. I sintomi possono variare molto e un segno diagnostico caratteristico è il cosiddetto ‘effetto cuneo’ applicando una forza nella rima di separazione.

In questi casi il trattamento consiste generalmente nell’estrazione del dente, a meno che la frattura non si estenda in una direzione favorevole alla rimozione di uno dei due frammenti, con successiva riabilitazione del frammento rimanente.

Frattura dentale verticale

La frattura verticale avviene quando la rima si estende anche a livello radicolare correndo nello spazio del legamento parodontale.

Anche in questo caso la diagnosi non è scontata, i sintomi e i segni possono essere estremamente variabili. Spesso la sintomatologia riferita è quella periapicale. L’unico trattamento possibile, quando viene accertata la diagnosi, è l’estrazione dell’elemento.

In conclusione, occorre prestare estrema attenzione in fase diagnostica quando si sospetta una frattura longitudinale. Occorre eseguire correttamente tutti i record diagnostici, prendere nota della sintomatologia e, una volta eseguita la diagnosi, avvisare il paziente sulla potenziale evoluzione della situazione clinica.

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References:

1. Council, O. (2011). Guideline on management of acute dental trauma. Dental Traumatology, 1(3).
2. RIVERA, E. M., & WALTON, R. E. (2007). Longitudinal tooth fractures: findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontic Topics, 16(1), 82-111.
3. Rivera EM, Williamson A. Diagnosis and treatment planning: cracked tooth. Tex Dent J 2003: 120: 278–283.
4. Walton RE. Cracked tooth and vertical root fracture.  In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, 2nd edn. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 1996: 474–492.
5. American Association of Endodontists. Cracking the  cracked tooth code. American Association of Endodon-tists Colleagues for Excellence, 1997; Fall/Winter.
6. Walton RE, Rivera EM. Longitudinal tooth fractures. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, second printing, 3rd edn. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2002: 474–492.
7. Abou-Rass M. Crack lines: the precursors of tooth fractures – their diagnosis and treatment. Quintessence Int 1983: 14: 437–447.
8. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont 2002: 15: 559–563.
9. Hiatt WH. Incomplete crown-root fracture in pulpal–periodontal disease. J Periodontol 1973: 44: 369–379.
10. Cameron CE. Cracked-tooth syndrome. J Am Dent Assoc 1964: 68: 405–411.
11. Cameron CE. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc 1976: 93: 971–975.
12. Ailor Jr JE Managing incomplete tooth fractures. J Am Dent Assoc 2000: 131: 1168–1174.