Fractures dentaires : classification, pronostic et traitement

Une fracture dentaire est une affection qui peut affecter une ou plusieurs dents. Le diagnostic peut être extrêmement simple et évident ou complexe et caché. Si la fracture résulte d’un traumatisme, elle est souvent plus facile à détecter, à définir et à traiter.

Si une fracture se propage de manière insidieuse à partir d’une ligne de fracture très fine, les symptômes peuvent être très variables, voire subcliniques.

Fractures dentaires : classification et tableau clinique

Il existe des fractures dentaires horizontales et verticales, les fractures horizontales résultent souvent d’un événement traumatique, tandis que les fractures verticales peuvent avoir une cause multifactorielle et sont généralement plus complexes à diagnostiquer et à traiter.

La prise en charge des fractures dentaires horizontales d’origine traumatique est un sujet assez développé et codifié dans la littérature, il existe des schémas de décision pronostique, de suivi et de traitement tant pour les éléments décidés que pour les éléments permanents. (1)

Pour le clinicien expérimenté, cela ne devrait donc pas représenter un défi particulièrement complexe au niveau diagnostique et thérapeutique. Souvent, le tableau clinique est clair, de même que la symptomatologie associée.

La présentation clinique et la symptomatologie associée des fractures longitudinales ou verticales sont extrêmement plus complexes, plus sournoises et plus variables. (2)

Le terme fracture longitudinale est plus correct car il implique une dimension verticale de la fracture et une dimension temporelle. (3)

Certaines fractures dentaires longitudinales sont faciles à diagnostiquer et à traiter, tandis que d’autres sont complexes et évoluent si sévèrement qu’il est nécessaire d’extraire l’élément. (2)

Il faut également tenir compte du manque relatif de documentation de bonne qualité, du nombre limité d’études disponibles et du fait que les preuves sont insuffisantes. Pour ces raisons, l’établissement d’un plan de traitement approprié et l’organisation d’un suivi attentif ont toujours été basés sur l’expérience du praticien et sur des opinions anecdotiques. (2) 

Classification des fractures dentaires longitudinales

Les fractures longitudinales peuvent toucher tous les éléments dentaires et peuvent être causées par des contraintes occlusales en liaison ou non avec des réhabilitations dentaires.

Elles peuvent être classées en cinq catégories selon leur gravité (3) :

1. Fêlures (craze lines)
2. Fractures cuspidales
3. Fractures dentaires (dent fissurée)
4. Fractures dentaires avec séparation
5. Fractures radiculaires verticales

Cette classification devrait faciliter l’identification correcte du type de fracture, aider les chercheurs à développer de nouveaux matériaux scientifiques et aider les cliniciens à diagnostiquer et à gérer correctement le problème. (4-6)

Aspects cliniques des fractures longitudinales

1. Les fractures sont généralement causées par l’application de forces excessives sur une longue période.
2. Elles peuvent être presque invisibles au début, imperceptibles, puis devenir progressivement plus visibles à mesure que la fissure s’élargit. Elles peuvent également être sous-gingivales et, même en soulevant un lambeau, s’avérer difficiles à observer.
3. Au fur et à mesure que la fissure s’ouvre, des pigmentations peuvent apparaître.
4. Une petite fracture peut rester stable dans le temps, s’étendre lentement ou s’ouvrir rapidement.
5. Les signes et les symptômes peuvent être tout à fait absents au début, mais apparaître des mois, des années, voire des décennies après la découverte du problème.
6. Les fractures longitudinales sont souvent des constatations cliniques, non diagnostiques. La fracture peut ou non affecter le tissu pulpaire.

Les fissures de l’émail (craze lines)

Les fissures sont fréquentes chez les adultes. Ces lignes sont confinées dans l’épaisseur de l’émail. Ces lignes ne laissent guère présager de fractures plus profondes. Elles sont source de confusion lorsqu’elles sont identifiées sur les bords distaux ou mésiaux des dents postérieures.

Fracture cuspidale

Dans le cas d’une fracture cuspidale, l’absence d’un support dentinaire adéquat sur l’émail cuspidal peut entraîner une rupture de la cuspide, avec des lignes de fracture pouvant parfois atteindre les marges sous-gingivales.

Ce type de fracture se produit fréquemment dans les dents présentant des restaurations importantes ou des lésions carieuses sous-jacentes étendues. (8) Le traitement consiste à retirer la partie fracturée et à restaurer l’élément par voie conservatrice/prothétique.

Fracture dentaire incomplète (dent fissurée)

La fracture dentaire est définie comme une fracture coronale incomplète avec extension sous-gingivale et peut toucher une ou les deux marges (mésiale et distale). Ce type de fracture est également appelé fracture en bois vert. (7,12)

Il s’agit d’un type de fracture généralement centré sur l’axe long mésio-distal de la dent et donc dangereusement dirigé vers la chambre pulpaire de la dent. Dans de rares cas, la fracture est linguo-vestibulaire sur les molaires inférieures.

Les dents les plus touchées sont les molaires, les molaires mandibulaires et les prémolaires maxillaires. (2) La ligne de fracture peut s’étendre jusqu’à toucher la chambre pulpaire. Les patients brachiofaciaux ayant de forts muscles masticatoires sont généralement concernés. Les radiographies ne révèlent généralement aucun signe diagnostique particulier et ne sont utilisées que pour analyser d’éventuels signes de souffrance périapicale.

La transillumination ou le bleu de méthylène peuvent être utiles pour étudier l’étendue de la fracture. Il est souvent nécessaire d’évaluer l’étendue apicale d’une fracture en ouvrant légèrement le tissu à l’aide d’une fraise ; la ligne de fracture peut se prolonger très apicalement et, si elle devait être complètement enlevée, l’élément pourrait ne pas être restaurable.

Il est conseillé de vérifier, en sondant avec un instrument, que les deux fragments séparés par la ligne de fracture ne sont pas séparables. Il faut utiliser une sonde parodontale pour rechercher un éventuel sondage ponctuel, indice pronostique très peu rassurant.

Le traitement dépend essentiellement de l’étendue de la fracture, de sa localisation et de la présence éventuelle de symptômes pulpaires. Dans certains cas, il est indiqué de procéder au recouvrement de la dent à l’aide d’une couronne ou d’un inlay avec recouvrement cuspidien total (onlay). Il est essentiel d’informer le patient de la situation et du pronostic futur, qui est difficile à déterminer. (2)

Fracture dentaire avec séparation

Une fracture dentaire avec séparation se produit lorsqu’en appliquant une force sur le trait de fracture, on met en évidence une séparation entre les deux fragments de la dent. Souvent, dans des cas comme celui-ci, la fracture continue au niveau sous-gingival.

Cette affection peut être l’évolution naturelle d’une fracture dentaire (fissure) non traitée. Le diagnostic est similaire à celui d’une fracture longitudinale simple. Les symptômes peuvent varier considérablement et un signe diagnostique caractéristique est ce que l’on appelle l’« effet de coin » lors de l’application d’une force au niveau de la ligne de séparation.

Dans ces cas, le traitement consiste généralement en une extraction dentaire, sauf si la fracture s’étend dans une direction favorable à l’élimination de l’un des deux fragments, suivie de la réhabilitation du fragment restant.

Fracture dentaire verticale

La fracture verticale se produit lorsque la ligne s’étend également au niveau radiculaire en se prolongeant dans l’espace du ligament parodontal.

Même dans ce cas, le diagnostic n’est pas évident, les symptômes et les signes peuvent être extrêmement variables. La symptomatologie rapportée est souvent périapicale. Le seul traitement possible, une fois le diagnostic établi, est l’extraction de l’élément.

En conclusion, une extrême prudence est nécessaire lors du diagnostic en cas de suspicion d’une fracture longitudinale. Tous les examens diagnostiques doivent être correctement effectués, les symptômes doivent être notés et, une fois le diagnostic établi, le patient doit être averti de l’évolution potentielle de la situation clinique.

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Références :

1. Council, O. (2011). Guideline on management of acute dental trauma. Dental Traumatology, 1(3).
2. RIVERA, E. M. ET WALTON, R. E. (2007). Longitudinal tooth fractures: findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontic Topics, 16(1), 82-111.
3. Rivera EM, Williamson A. Diagnosis and treatment planning: cracked tooth. Tex-Dent J 2003 : 120 : 278-283.
4. Walton RE. Cracked tooth and vertical root fracture.  In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, 2nd edn. Philadelphie, PA : W.B. Saunders Company, 1996 : 474-492.
5. American Association of Endodontists. Cracking the  cracked tooth code. American Association of Endodon-tists Colleagues for Excellence, 1997; Fall/Winter.
6. Walton RE, Rivera EM. Longitudinal tooth fractures. In: Walton RE, Torabinejad M, eds. Principles and Practice of Endodontics, second printing, 3rd edn. Philadelphie, PA : W.B. Saunders Company, 2002 : 474-492.
7. Abou-Rass M. Crack lines: the precursors of tooth fractures – their diagnosis and treatment. Quintessence Int, 1983 : 14 : 437-447.
8. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A survey of cusp fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont 2002 : 15 : 559-563.
9. Hiatt WH. Incomplete crown-root fracture in pulpal–periodontal disease. J Periodontol 1973 : 44 : 369-379.
10. Cameron CE. Cracked-tooth syndrome. J Am Dent Assoc, 1964 : 68 : 405-411.
11. Cameron CE. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc, 1976 : 93 : 971-975.
12. Ailor Jr JE Managing incomplete tooth fractures. J Am Dent Assoc 2000 : 131 : 1168-1174.