Nella quotidiana pratica clinica odontoiatrica è molto comune osservare alcune problematiche che si estendono a livello sotto-gengivale. La gestione di queste problematiche è complessa e richiede alcuni accorgimenti per riuscire a riabilitare correttamente il dente in questione.
Una lesione cariosa può estendersi in senso apicale anche sotto al margine gengivale e quindi risultando virtualmente non trattabile poiché non isolabile correttamente.
Altro esempio tipico è rappresentato da una frattura dentale nella quale la rima di frattura corre apicalmente sotto il margine gengivale fino a poter raggiungere il piano osseo, anche in questo caso, una riabilitazione senza esporre il margine della frattura porterebbe il restauro ad una prognosi sfavorevole e nel lungo periodo ad un inevitabile fallimento. (1)
Cos’è l’estrusione ortodontica e come funziona
L’estrusione ortodontica, in questo contesto, rappresenta una procedura clinica in grado di offrire al paziente indiscutibili benefici. (1)
L’estrusione è un movimento traslatorio del dente con vettore parallelo al suo asse lungo e con direzione coronale.
In una normale estrusione ortodontica (lenta), viene applicata una forza estrusiva leggera al dente che inizia a muoversi coronalmente. Grazie alla presenza del legamento parodontale, lo spostamento del dente porta con sé la migrazione coronale dei tessuti di supporto come il legamento parodontale, il tessuto gengivale e il tessuto osseo. Un’estrusione ortodontica lenta è infatti in grado di far migrare tutti i tessuti di supporto in senso coronale. (1)
Quando si utilizzano, invece, forze più pesanti, si inizia a parlare di estrusione rapida. In questo caso, la migrazione dei tessuti di supporto è meno marcata poiché il movimento del dente è più veloce dell’adattamento fisiologico dei tessuti. (1) È come se il dente si sfilasse dal compartimento parodontale.
Indicazioni e controindicazioni dell’estrusione ortodontica
Le indicazioni all’estrusione ortodontica sono (1):
- Gestione dei denti in infraocclusione o impattati
- Esposizione di strutture dentali sottogengivali per facilitare la riabilitazione
- Trattamento di difetti parodontali verticali/angolari
- Modifica dell’anatomia della parabola gengivale e gestione dei livelli della papilla interdentale
- Preparazione del sito implantare (2,3)
Le controindicazioni sono:
- Fratture radicolari verticali
- Anchilosi
- Severi riassorbimenti radicolari interni o esterni
- Parodontite non trattata
- Patologie sistemiche che alterano il metabolismo osseo
Quando l’estrusione ortodontica ha l’obiettivo di preparare il sito implantare e si prevede quindi l’estrazione dell’elemento, alcune controindicazioni risultano relative.
Che vantaggi ha l’estrusione ortodontica (1)?
È un trattamento estremamente conservativo che, a differenza di un allungamento di corona clinica, non va in alcun modo ad essere invasivo sui tessuti di supporto. Un allungamento di corona clinica, infatti, ha l’obiettivo di esporre la lesione cariosa o la rima di frattura riposizionando apicalmente i tessuti e quindi andando a rimuovere tessuto osseo e a ricollocare i tessuti molli.
Spesso, non si riesce a limitare l’intervento all’elemento interessato ma anche i denti adiacenti vengono coinvolti in questa procedura. Con l’estrusione ortodontica si espone la lesione cariosa o la rima di frattura andando ad estrudere il dente teoricamente senza che i tessuti di supporto vengano spostati.
Quali sono gli svantaggi dell’estrusione ortodontica?
Il maggior svantaggio è rappresentato dal dover sopportare per diverso tempo l’applicazione di un dispositivo ortodontico, con il conseguente disagio estetico e la difficoltà a mantenere un’igiene accettabile.
Il trattamento può durare molto, il tempo di estrusione di solito va dalle quattro alle sei settimane e poi va considerato il tempo di stabilizzazione dei tessuti. Non tutti i pazienti sono disposti a sopportare un trattamento così lungo.
È possibile, inoltre, che durante la procedura si possano creare dei temporanei pre-contatti occlusali. Occorre considerare, inoltre, che alla fine del trattamento di estrusione possono essere necessari piccoli interventi di chirurgia parodontale per correggere eventuali discrepanze residue.
Principali tecniche di estrusione ortodontica
In letteratura vengono proposte moltissime tecniche di estrusione ortodontica.
Esistono diversi protocolli, ognuno con determinate caratteristiche e obiettivi (4).
- Estrusione ortodontica con fibrotomia sovracrestale circumferenziale e senza stabilizzazione intermedia: questo approccio ha l’obiettivo di estrudere il dente senza modificare i tessuti parodontali; il razionale alla base è cercare di estrudere il dente senza avere la tensione sui tessuti creata dal legamento parodontale.
Per questo motivo, occorre applicare forze pesanti e praticare spesso delle fibrotomie sovracrestali in modo da eliminare il più possibile le forze che derivano dall’attacco connetivale. Lo scopo è quello di esporre rapidamente le strutture submarignali in modo da facilitare la riabilitazione. - Estrusione ortodontica senza fibrotomia sovracrestale e senza stabilizzazione intermedia: in questo caso si cercano l’estrusione del dente e la migrazione dei tessuti gengivali ma non si ricerca la migrazione coronale del tessuto osseo. Si cerca sostanzialmente di estrudere il dente con i tessuti molli creando un epitelio giunzionale allungato.
È un approccio utile quando si vuole modificare la parabola gengivale o si vuole modificare il sito pre-implantare. Si utilizzano forze pesanti. - Estrusione ortodontica senza fibrotomia circumferenziale ma con stabilizzazione intermedia: in questo caso le stabilizzazioni intermedie fanno sì che oltre i tessuti molli vadano a riorganizzarsi le fibre connettivali sovracrestali e che possa quindi verificarsi un’apposizione ossea coronale.
In questo caso sono da preferire forze leggere e l’estrusione attiva va interrotta per dare tempo ai tessuti di supporto di migrare coronalmente. Questo approccio è da scegliere quando si vuole gestire l’infraocclusione o l’impattamento di elementi dentali, quando si vogliono trattare difetti parodontali, quando si vuole modificare l’architettura parodontale o quando si vuole gestire un sito pre-implantare.
L’estrusione ortodontica risulta essere un’arma molto efficace che, se gestita correttamente, può offrire all’odontoiatra, e quindi al paziente, una serie di benefici difficilmente raggiungibili utilizzando le più invasive tecniche di chirurgia parodontale.
Bibliografia
- Bach, N., Baylard, J. F., & Voyer, R. (2004). Orthodontic extrusion: periodontal considerations and applications. Journal (Canadian Dental Association), 70(11), 775-780.
- Korayem, M., Flores-Mir, C., Nassar, U., & Olfert, K. (2008). Implant site development by orthodontic extrusion: a systematic review. The Angle Orthodontist, 78(4), 752-760.
- Amato, F., Mirabella, D., Macca, U., & Tarnow, D. P. (2012). Implant site development by orthodontic forced extraction: a preliminary study. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 27(2).
- González-Martín, O., Solano-Hernandez, B., Torres, A., González-Martín, S., & Avila-Ortiz, G. (2020). Orthodontic Extrusion: Guidelines for Contemporary Clinical Practice. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 40(5).
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