Ortodonzia pre-chirurgica e chirurgia ortognatica: razionale, indicazioni e protocolli

In un mondo odontoiatrico che risulta sempre più minimamente invasivo, nel quale si cerca di “toccare” il paziente il meno possibile, la chirurgia ortognatica e l’ortodonzia pre o post-chirurgica sembrano argomenti antiquati.

Tuttavia, esiste un ventaglio di indicazioni a questi trattamenti laddove le problematiche ortodontiche siano sostenute da deformità scheletriche importanti e quindi chirurgiche.

Chirurgia mascellare: dagli albori all’approccio moderno

La chirurgia ortognatica vide i suoi albori circa un centinaio di anni fa, ma è dal 1957 con l’osteotomia sagittale di Obwegeser che si è entrati nell’era moderna dell’approccio chirurgico alle deformità scheletriche maxillo-facciali. (1)

Questo approccio permette di arretrare o avanzare la mandibola consentendo un buon controllo della posizione condilare.

Negli anni ’70 si sviluppò anche la chirurgia del mascellare e grazie agli studi di Le Fort, si cominciarono a teorizzare le linee osteotomiche più favorevoli per la mobilitazione chirurgica del mascellare superiore. (2)

Attraverso queste chirurgie è possibile sollevare il mascellare consentendo l’autorotazione mandibolare e quindi correggendo open bite e iperdivergenze scheletriche.

A livello trasversale, il mascellare può essere segmentato chirurgicamente ed espanso attraverso espansori rapidi del palato. (3-4)

Ortodonzia tradizionale e pre-chirurgica: un importante distinguo

La prima cosa da chiarire è che l’ortodonzia tradizionale e l’ortodonzia pre-chirurgica, hanno spesso obiettivi totalmente divergenti. (5)

Il camouflage esclusivamente ortodontico, infatti, si basa su tecniche, su meccaniche e su scelte estrattive totalmente diverse e spesso opposte a quelle che sarebbero attuate se il caso fosse stato battezzato come ortognatico e quindi destinato ad una chirurgia maxillo-facciale.

Il razionale per la chirurgia ortognatica

Quale risulta essere ad oggi il razionale per la chirurgia ortognatica?

Esistono considerazioni basate sull’estetica, sulla funzione, sulla stabilità e sul tempo di trattamento che rendono la chirurgia il trattamento elettivo. (6)

Estetica

La chirurgia ortognatica andrebbe ogni volta considerata quando un soddisfacente allineamento delle arcate dentale porterebbe ad un netto peggioramento dell’estetica globale facciale. Ad esempio, retrarre il gruppo frontale mascellare per ridurre l’overjet in un caso di una retrusione mandibolare, porterebbe inevitabilmente al raggiungimento di un antiestetico profilo biretruso. (7)

Funzione

Se attraverso una terapia esclusivamente ortodontica non si riesce a risolvere un problema funzionale poiché alla base vi è una problematica scheletrica, va presa in considerazione l’opzione chirurgica. Per esempio, basti pensare ad un cross bite monolaterale causato da un’asimmetria scheletrica mandibolare.

Stabilità

Alcune problematiche ortodontiche supportate da un problema scheletrico, come può essere un open bite in un contesto di iperdivergenza scheletrica, vedono nella sola ortododonzia un’arma poco efficace e destinata a lungo termine a non dare stabilità alla risoluzione della malocclusione.

Tempo di trattamento

Nei casi francamente chirurgici, un trattamento combinato chirurgico-ortodontico risulta essere più veloce che il completamento di un camouflage esclusivamente ortodontico. (5)

Obiettivi e tecniche del trattamento ortodontico

Il trattamento ortodontico deve avere l’obiettivo di preparare le arcate a quello che sarà il loro futuro spostamento chirurgico una volta che verranno completamente mobilizzate.

Per questo motivo, è più importante lavorare a livello della singola arcata piuttosto che prendere in considerazione le due arcate in occlusione; la risoluzione completa dell’affollamento, la gestione ortodontica della curva di Spee e della trasversalità sono passaggi chiave per una buona ortodonzia pre-chirurgica.

Spesso, durante l’ortodonzia pre-chirurgica non si fa altro che decompensare un pattern occlusale che era compensato e che non rappresentava la reale gravità della malocclusione a livello scheletrico. Nelle terze classi scheletriche, per esempio, si osservano spesso incisivi superiori vestibolo-inclinati e incisivi inferiori linguo-inclinati; questo scenario clinico è una compensazione occlusale tipica di una malocclusione scheletrica e, nell’ottica di una chirurgia in grado di riposizionare le basi ossee, l’obiettivo dell’ortodonzia è quello di decompensare totalmente questo pattern.

Nel planning ortognatico è fondamentale decidere in anticipo dove e come si vogliono posizionare i denti a livello anteroposteriore, verticale e trasversale. Di fatto, gli incisivi rappresentano per il chirurgo la vera guida posizionale anteroposteriore.

Non ha inoltre senso perdere tempo prezioso nel cercare di ottenere un allineamento ed un’estetica perfetti nella fase ortodontica pre-chirurgica. Solo in seguito alla chirurgia, quando l’occlusione sarà corretta, avrà senso concentrarsi a livello ortodontico sulla rifinitura e il dettaglio estetico finale. (8)

Impronte, modelli e record pre-chirurgici

Raggiunto l’obiettivo ortodontico pre-chirurgico, vengono registrate le impronte e realizzati i modelli studio.

Viene lasciato un arco di stabilizzazione a pieno spessore per almeno 3-4 settimane in modo da passivizzare le arcate.

Vengono eseguiti i record pre-chirurgici:

• Ortopanoramica;
• teleradiografia latero-laterale;
• modelli studio;
• fotografie intra ed extraorali.

Spesso viene eseguita anche una radiografia postero-anteriore del cranio, soprattutto in caso di asimmetrie.

Con questi record il chirurgo ha la possibilità di studiare l’intervento che andrà eseguire, di controllare l’armonia delle arcate una volta riposizionate, di decidere dove eseguire le linee osteotomiche, come segmentare il mascellare e quanti millimetri, per esempio, dover avanzare la mandibola.

Fase post-chirurgia e considerazioni finali

Dopo l’intervento, con una fase di fissazione elastica e di dieta liquida, si riottiene gradualmente la funzione, e in 6-8 settimane si è di nuovo in grado di masticare a pieno carico.

L’ortodonzia post-chirurgica ha il compito di rifinire e dettagliare esteticamente il caso e non dovrebbe protrarsi per più di 4-6 mesi.

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Bibliografia

1. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. I. Surgical procedures to correct mandibular prognathism and reshaping of the chin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1957;10:677–689.
2. LeFort R. Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure. Revue Chirurgicale 1901;23:8.
3. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA. Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:728–731.
4. Silverstein K, Quinn PD. Surgically assisted rapid palatal expansion for management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:725–727.
5. Sabri, R. (2006). Orthodontic objectives in orthognathic surgery: state of the art today. World journal of orthodontics, 7(2).
6. Sinclair PM. Orthodontic considerations in adult surgical orthodontic cases. Dent Clin North Am 1988;32:509–528.
7. Ackerman JL, Proffit WR. Soft tissue limitations in orthodontics: Treatment planning guidelines. Angle Orthod 1997;67:327–336.
8. Woods MG, Wiesenfeld D. A practical approach to presurgical orthodontic preparation. J Clin Orthod 1998;32:350–358.