Quando usare un silicone trasparente? Applicazioni cliniche

I polivinilsilossani (PVS), o siliconi per addizione, sono elastomeri ampiamente utilizzati in odontoiatria come materiale da impronta. (1) Grazie alle loro caratteristiche, i PVS rappresentano attualmente il gold standard per l’impronta di precisione.

I PVS offrono infatti ottimi livelli di precisione, accuratezza ed elasticità, e hanno un’elevata stabilità dimensionale. Per questa ragione, sono stati proposti anche per applicazioni cliniche diverse dalla presa di impronta.

Una delle applicazioni più comuni dei PVS, oltre all’impronta, è la realizzazione di mascherine o indici in silicone (silicon index) su una ceratura diagnostica. Con questi indici in silicone è possibile realizzare un mock-up preprotesico tramite resina autopolimerizzante (2) oppure, possono fungere da guida per le ricostruzioni dirette (3).

I tradizionali PVS, essendo opachi e colorati, non sono in grado far passare la luce, pertanto, in questa specifica applicazione, non possono essere impiegati con i classici compositi fotopolimerizzabili, bensì dovranno essere utilizzati obbligatoriamente solo con materiali bisacrilici o metacrilati autopolimerizzabili, con tutti i relativi svantaggi.

Proprio per questi motivi sono stati sviluppati dei PVS trasparenti, in grado far passare la luce, rendendo così possibile il controllo visivo e la fotopolimerizzazione.

Le caratteristiche dei siliconi trasparenti

I siliconi trasparenti (clear silicone), quindi, non vengono utilizzati come un classico materiale da impronta, ma servono per particolari applicazioni restaurative e protesiche, nelle quali si ha la necessità di controllare la polimerizzazione del materiale attraverso una mascherina o un indice.

Un silicone trasparente, per potere essere utilizzato agevolmente in queste determinate applicazioni, deve assicurare caratteristiche specifiche:

• deve essere abbastanza preciso per riprodurre fedelmente una ceratura diagnostica e per essere riposizionato con precisione sui denti del paziente;
• deve essere sufficientemente rigido per contenere, senza deformarsi, un materiale composito, ma deve anche essere sufficientemente elastico per superare i sottosquadri senza rompersi;
• deve essere sufficientemente trasparente da permettere il passaggio della luce UV della lampada fotopolimerizzatrice per consentire il controllo visivo di ciò che è presente sotto alla mascherina.

Passiamo alle applicazioni cliniche dei siliconi trasparenti.

Come si applicano i mock-up diagnostici

Innanzitutto, con i siliconi trasparenti, possiamo realizzare dei mock-up diagnostici. (4) In gravi casi di usura (worn dentition) dove la dimensione verticale è stata fortemente ridotta, risulta molto vantaggioso, prima delle ricostruzioni definitive, passare attraverso una fase provvisoria. Tramite dei mock-up provvisori, infatti, è possibile migliorare la motivazione del paziente al trattamento e si possono valutare gli aspetti funzionali di un aumento della DVO. Anche in casi esclusivamente estetici, limitati al settore anteriore, il mock-up è utile al paziente e al clinico come previsualizzazione del risultato. Il mock-up viene lasciato in sede per un certo lasso di tempo al fine di controllare gli aspetti estetici, fonetici e funzionali del paziente ed essere eventualmente modificato.  

Sulla ceratura diagnostica eseguita dall’odontotecnico, il silicone trasparente viene posizionato attraverso il puntale e viene modificato in base alla forma desiderata utilizzando una spatola. Dopo che il materiale si è completamente polimerizzato, lo si rimuove dalla ceratura (si può immergere in acqua calda per completare il processo di polimerizzazione e fare esprimere al materiale i più alti valori di rigidità). Viene quindi provato intraoralmente.

Dopo avere isolato i sottosquadri più importanti a livello interprossimale con il teflon, si inserisce il composito scaldato all’interno della matrice trasparente, oppure si può usare un flow con molto riempitivo laddove ci sono elementi da restaurare. Attraverso la pressione delle dita, la matrice trasparente carica di resina composita viene posizionata intraoralmente. Gli eccessi che fuoriescono durante il posizionamento possono essere rimossi con uno specillo. In seguito, si passa alla fase di polimerizzazione, prima con la matrice trasparente in posizione, e poi, dopo avere rimosso la matrice, direttamente. Non avendo eseguito una completa fase adesiva (si può eventualmente utilizzare una mordenzatura a spot) il mock-up rimane in posizione grazie ai sottosquadri presenti, però può comunque essere rimosso facilmente.

Vediamo ora la Clear Index Technique. (5,6)

Cos’è la Clear Index Technique

Si tratta di una tecnica con la quale si possono restaurare tutti gli elementi di un quadrante, anteriori o posteriori, attraverso un indice in silicone trasparente. È una tecnica molto utilizzata nei casi di “worn dentition”, dove è necessario ripristinare la dimensione verticale degli elementi dentari tramite un approccio completamente adesivo. In laboratorio si realizza la ceratura diagnostica ripristinando la dimensione verticale dei denti. Si inietta il silicone trasparente sulla ceratura diagnostica e si attende la completa polimerizzazione del materiale. Una volta rimosso l’indice dalla ceratura, può essere eventualmente inserito in acqua calda per completare ulteriormente la polimerizzazione. Una volta polimerizzato, utilizzando una lama di bisturi, si esegue il “trimming” dell’indice, che deve essere confinato ad un solo elemento dentale alla volta: un indice per ogni dente.

In seguito, viene isolato il campo con una diga di gomma. Vengono provati i vari indici sui relativi denti da ricostruire e, se necessario, si procede con la rifinitura. A livello interprossimale vengono inserite due matrici metalliche in modo da proteggere i punti di contatto. Viene eseguita la fase di mordenzatura e di adesione sul dente. Quindi, il composito scaldato (per renderlo più fluido) viene posizionato leggermente in eccesso sull’elemento da ricostruire, e, in seguito, viene posizionato l’indice con una certa pressione (per questo è importante che il materiale sia sufficientemente rigido). Il composito in eccesso, che scorre fuori tra l’indice e il dente, deve essere eliminato con uno specillo. Una volta ripuliti gli eccessi, si procede con la prima polimerizzazione attraverso l’indice trasparente e, dopo la rimozione dell’indice, con la polimerizzazione diretta. In seguito, si procede con la rifinitura e la lucidatura e si passa agli altri elementi.

Altra tecnica più recente è la cosiddetta Injection Technique. (7-9)

Injection Technique: cos’è e come si effettua

Sulla ceratura diagnostica vengono ripetuti i passaggi visti in precedenza, fino a creare una matrice o un indice trasparente della zona da restaurare. Una volta completamente polimerizzato il silicone, può eventualmente venire ricoperto da un foglio di acetato termostampato, in modo da aumentarne ulteriormente la rigidità e scongiurare distorsioni dovute alla pressione che avviene durante l’iniezione del composito flowable. In seguito, la matrice viene provata intraoralmente. In corrispondenza dei margini incisali o delle superfici occlusali dei denti da restaurare, vengono eseguite delle perforazioni passanti con una fresa diamantata sulla matrice trasparente, abbastanza larghe da permettere l’ingresso del puntale di una siringa di composito flowable.

Con il teflon si isolano gli elementi che non devono essere restaurati. Se è necessario restaurare più denti contigui sullo stesso quadrante, si devono isolare alternativamente i denti ed eseguire due fasi distinte di iniezione del flow, in modo da rispettare la zona interprossimale senza invaderla e connettere gli elementi contigui tramite il flow. Se, per esempio, si devono restaurare tutti gli elementi dal secondo molare al primo premolare, bisognerà dapprima isolare il primo molare e il primo premolare e, in una fase successiva, il secondo molare e il secondo premolare.

Una volta isolati i denti ed eseguita la fase adesiva, viene collocato l’indice, controllandone il corretto posizionamento. Attraverso i fori precedentemente fatti sulle mascherine, si inserisce il puntalino della siringa di composito flowable e, con una pressione costante, si inizia a iniettare la resina composita fluida. Dopo aver controllato di aver riempito tutti i gap tra la mascherina e i denti, si procede con la polimerizzazione, prima attraverso la mascherina e, una volta rimossa la mascherina, direttamente. Viene quindi alternato il teflon, ovvero vengono isolati i denti appena restaurati, così da poter restaurare i rimanenti, senza il rischio di creare adesioni interprossimali con il flow. Una volta completati tutti gli elementi, si può procedere con le fasi di rifinitura e lucidatura.

Queste tecniche presentano dei grandi vantaggi. (5)

I vantaggi delle tecniche basate sul silicone trasparente

Essendo tecniche completamente adesive, è possibile lavorare con una filosofia totalmente additiva, senza dovere eseguire preparazioni che possono sottrarre della struttura dentale sana. Per questo motivo tali tecniche possono essere definite come assolutamente mini-invasive. Si tratta di procedure completamente reversibili: infatti, se mai ce ne fosse la necessità, si potrebbe tornare alla situazione di partenza semplicemente rimuovendo il composito con una fresa. Un altro grande vantaggio di queste tecniche è che tali restauri in composito sono facilmente riparabili attraverso una corretta procedura adesiva. Inoltre, si tratta di tecniche molto più veloci rispetto a quelle tradizionali, nonché meno costose per l’odontoiatra, e conseguentemente per il paziente.

La soluzione Zhermack per realizzare matrici trasparenti

In conclusione, date le ottime premesse, solo la letteratura potrà dirci come questi restauri si comporteranno nel tempo.

Per tutte queste applicazioni Zhermack ha studiato e progettato Elite Glass, il silicone per addizione specifico per la realizzazione di matrici trasparenti. Grazie alla sua precisione, trasparenza e alla sua rigidità dopo la polimerizzazione, Elite Glass rappresenta una soluzione particolarmente efficace per la realizzazione di matrici trasparenti con tecnica diretta.

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Bibliografia

(1) Mandikos, M. N. (1998). Polyvinyl siloxane impression materials: an update on clinical use. Australian dental journal, 43(6), 428-434.

(2) Magne, P., & Magne, M. (2006). Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers. European Journal of Esthetic Dentistry, 1(1), 10.

(3) Paolone, G. (2014). Direct composite restorations in anterior teeth. Managing symmetry in central incisors. Int J Esthet Dent, 9(1), 12-25.

(4) Fabbri, G., Cannistraro, G., Pulcini, C., & Sorrentino, R. (2018). The full-mouth mock-up: a dynamic diagnostic approach (DDA) to test function and esthetics in complex rehabilitations with increased vertical dimension of occlusion. Int J Esthet Dent, 13(4), 460-74.

(5) Ammannato, R., Ferraris, F., & Marchesi, G. (2015). The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent, 10(1), 68-99.

(6) Ammannato, R., Rondoni, D., & Ferraris, F. (2018). Update on the ‘index technique’in worn dentition: a no-prep restorative approach with a digital workflow. Int J Esthet Dent, 13(4), 516-37.

(7) Ypei Gia, N. R., Sampaio, C. S., Higashi, C., Sakamoto Jr, A., & Hirata, R. (2021). The injectable resin composite restorative technique: A case report. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 33(3), 404-414.

(8) Geštakovski, D. (2019). The injectable composite resin technique: minimally invasive reconstruction of esthetics and function. Quintessence Int, 50(9), 712-720.

(9) Hosaka, K., Tichy, A., Motoyama, Y., Mizutani, K., Lai, W. J., Kanno, Z., … & Nakajima, M. (2020). Post‐orthodontic recontouring of anterior teeth using composite injection technique with a digital workflow. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 32(7), 638-644.