Chirurgia guidata implantare: applicazioni, vantaggi e svantaggi

Oggi, il posizionamento di impianti dentali osteointegrati è una diventata una procedura comune e routinaria nella pratica clinica odontoiatrica. (1)

La terapia implantare deve essere orientata alla riabilitazione protesica del paziente con l’obiettivo ultimo di un ripristino funzionale ed estetico.

Edentulie singole o multiple possono oggi essere trattate con un approccio implanto-protesico, evitando quindi di dovere ricorrere a protesi fisse tradizionali che risulterebbero inevitabilmente più invasive sugli elementi dentali a pilastro delle protesi stesse. (2)

Una riabilitazione implanto-protesica deve prevedere un idoneo posizionamento degli impianti all’interno della componente ossea con determinate caratteristiche posizionali e angolari in modo da favorire la successiva riabilitazione protesica propriamente detta.

Benefici e difficoltà del corretto posizionamento protesico

Un corretto posizionamento protesico degli impianti porta con sé molti benefici come (3):

• migliori risultati estetici;
• migliori risultati protesici;
• migliore stabilità a lungo termine dei tessuti molli e duri peri-implantari grazie a manovre di igiene orale più semplici;
• migliori rapporti occlusali;
• migliori carichi occlusali;
• possibilità di realizzare sovrastrutture protesiche avvitate e non cementate.

Tutti questi fattori contribuiscono a un migliore successo a lungo termine delle terapie implanto-protesiche.

Un posizionamento protesicamente guidato degli impianti può essere reso difficile dalla presenza di eventuali limitazioni anatomiche e chirurgiche. (1)

Queste limitazioni anatomiche, così come l’esatto volume e la qualità dell’osso, possono oggi essere valutate precocemente in fase diagnostica attraverso moderni esami radiografici 3D (CT, CBCT). (1)

Attraverso lo studio e la pianificazione 3D del caso implanto-protesico è possibile oggi considerare tutti questi fattori, così come calcolare e pianificare le giuste distanze interimplantari e tra impianto e dente. (3)

Dagli anni ‘90 hanno cominciato a diventare sempre più popolari software di progettazione implantare con i quali potere progettare il posizionamento tridimensionale degli impianti all’interno dell’osso. (3)

Attraverso il concetto di chirurgia guidata è possibile trasferire la progettualità implantare eseguita sui record diagnostici nella realtà clinica e quindi nella bocca del paziente.

Esistono in letteratura due tipologie di chirurgia guidata: statica e dinamica. (3)

Chirurgia guidata statica

L’approccio statico alla chirurgia guidata si riferisce all’utilizzo di una dima chirurgica statica.

Attraverso la dima è possibile andare a posizionare gli impianti nella posizione pianificata sul software senza potere eseguire modifiche intra-operatorie. (4)

La dima può essere fabbricata utilizzando metodiche cad-cam (5) oppure con resine liquide su un modello stereolitografico. (6)

Per ottenere informazioni sull’anatomia dei tessuti molli è possibile combinare i dati provenienti da una scansione intraorale o dalla scansione di un’impronta tradizionale con i dati tridimensionali di una CBCT o di una CT attraverso un allineamento digitale di questi record.

Per fare questo allineamento è necessaria la presenza in entrambi i record di punti di repere comuni, come per esempio la presenza di qualche elemento dentale. (3)

Le guide vengono poi realizzate attraverso procedure cad-cam di fresatura o di stampa 3D.

Supporti delle guide

Le guide possono avere diversi supporti:

• supporto dentale: le dime vengono posizionate sui denti rimanenti;
• supporto mucoso: le dime vengono posizionate sulla superficie mucosa, questo approccio è utilizzato nei pazienti completamente edentuli;
• supporto osseo: le dime, dopo avere aperto un lembo, vengono posizionate a contatto diretto con l’osso;
• supporto speciale: attraverso mini-impianti o pin, le guide vengono saldate alle basi ossee prima dell’inserzione vera e propria degli impianti.

Secondo una revisione sistematica della letteratura (7), le dime a supporto osseo offrirebbero il peggior livello di accuratezza.

Esistono poi sistemi più o meno “guidati”.  

Alcuni protocolli (completamente guidati) prevedono che ogni fase della preparazione del sito e il posizionamento dell’impianto siano guidati dalla dima, mentre altri prevedono il posizionamento finale dell’impianto a mano libera.

I sistemi completamente guidati sembrano assicurare un posizionamento implantare più accurato. (7)

Per la semplicità di utilizzo e i costi di investimento più bassi, la chirurgia guidata statica si è imposta come tecnica di scelta rispetto a quella dinamica. (6)

Chirurgia guidata dinamica

I primi sistemi di chirurgia dinamica guidata risalgono al 2000.

L’approccio dinamico, anche definito navigazione, si riferisce all’utilizzo di un sistema di navigazione implantare che riproduce la posizione virtuale dell’impianto in tempo reale all’interno del dato tomografico computerizzato e permette cambiamenti inter-operatori della posizione. (4,7)

Tutti questi sistemi sono basati sulla rilevazione in tempo reale della posizione tridimensionale del manipolo implantare e, conseguentemente, sulla posizione delle frese da preparazione implantare e dell’impianto.

I sistemi dinamici sono sempre stati troppo costosi e complessi per un semplice utilizzo privato, per questo, le prime generazioni di queste tecnologie sono lentamente scomparse dal mercato. (3)

Attraverso quella che viene definita quarta rivoluzione industriale questi sistemi però potrebbero tornare di interesse clinico. La linea di demarcazione tra il mondo fisico e quello digitale, infatti, è sempre più sottile, e i processi potrebbero essere ulteriormente semplificati. (3)

Con questo tipo di approccio, privo di una dima fisica statica, si potrebbe semplificare l’iter terapeutico e velocizzare ulteriormente la proceduramantenendo i vantaggi di un approccio chirurgicamente guidato.

Conclusioni

In conclusione, entrambe le tecniche permettono un approccio protesicamente guidato all’implantologia con tutti i vantaggi visti in precedenza.

Inoltre, sapendo in anticipo dove sarà posizionata l’emergenza dell’impianto, queste tecniche potrebbero in futuro essere interessanti se si intende protesizzare gli impianti a carico immediato.  

La chirurgia guidata permette inoltre un approccio flapless, con i suoi vantaggi e svantaggi, in sostanziale sicurezza.

Ad oggi, in base alla letteratura scientifica disponibile (3), non si può concludere che la chirurgia guidata implantare sia superiore in termini di sicurezza, risultati, efficacia rispetto a quella a mano libera.

Durante le varie fasi delle procedure possono accumularsi diversi errori andando a determinare un certo grado di inaccuratezza clinica.

Il continuo sviluppo delle tecnologie, l’affinarsi delle tecniche e il contrarsi dei costi iniziali di investimento fanno della chirurgia guidata implantare una tecnica molto promettente.

---

Bibliografia

1. Dioguardi, M., Spirito, F., Quarta, C., Sovereto, D., Basile, E., Ballini, A., … & Mastrangelo, F. (2023). Guided dental implant surgery: systematic review. Journal of Clinical Medicine, 12(4), 1490.
2. Scheuber, S., Hicklin, S., & Brägger, U. (2012). Implants versus short‐span fixed bridges: survival, complications, patients’ benefits. A systematic review on economic aspects. Clinical oral implants research, 23, 50-62.
3. D’haese, J., Ackhurst, J., Wismeijer, D., De Bruyn, H., & Tahmaseb, A. (2017). Current state of the art of computer‐guided implant surgery. Periodontology 2000, 73(1), 121-133.
4. Jung R, Schneider D, Ganeles J, Wismeijer D, Zwahlen M, Hammerle CH, Tahmaseb A. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2009: 24: 92–109.
5. Buser D, Halbritter S, Hart C, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. J Periodontol 2009: 80: 152–162
6. Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grutter L, Chappuis V, Belser UC. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement post extraction. J Periodontol 2011: 82: 342–349.
7. Tahmaseb A, Wismeijer D, Coucke W, Derksen W. Computer technology applications in surgical implant dentistry: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014: 29: 25–42.