Procedure cliniche per la realizzazione di protesi mobile

La protesi mobile totale è uno dei trattamenti più complessi e vari che si possono affrontare in ambito clinico/tecnico (1–3).

Le differenze tra i pazienti completamente edentuli, le diverse tipologie di riassorbimento osteo-mucoso che possono verificarsi e l’incongruenza tra i mascellari e il controllo neuro-muscolare rendono il trattamento con protesi mobile totale estremamente singolare e complesso, sia per il clinico che per l’odontotecnico (4,5).

Per la realizzazione di una protesi mobile totale si possono annoverare diversi workflow analogici (4,6). Per semplificare il contesto, però, queste procedure si possono considerare come varianti più o meno estreme della tecnica lineare convenzionale (7).

Le 9 fasi della tecnica lineare convenzionale

Questa tecnica, come già ampiamente descritto, (7) si articola in 9 fasi complessive (5 cliniche e 4 tecniche):

1. prima visita del paziente edentulo e impronte preliminari in alginato delle arcate;
2. sviluppo dei modelli preliminari in gesso e costruzione dei portaimpronta individuali;
3. impronte secondarie funzionali;
4. sviluppo dei modelli maestri e costruzione della placca base di registrazione dei valli di occlusione;
5. registrazione della verticentrica;
6. montaggio in articolatore dei modelli con i valli, scelta e montaggio degli elementi frontali e dei diatorici;
7. prova estetica, fonetica e funzionale e consenso del paziente;
8. finalizzazione delle protesi in laboratorio;
9. consegna della protesi al paziente previo controllo dell’adattamento tissutale.

Nella prima fase clinica, dunque, si deve effettuare un’approfondita anamnesi, sia medica che odontoiatrica, al fine di inquadrare al meglio il caso clinico. Si deve però anche comprendere il paziente dal punto di vista psicologico e delle aspettative.

Il rapporto medico-paziente edentulo

Come infatti è già noto dalla letteratura scientifica, i pazienti edentuli possono essere classificati in diverse tipologie, a seconda di come vivono la situazione di edentulismo e la riabilitazione con protesi mobile (2).

Risulta fondamentale in questo senso il rapporto medico-paziente, in quanto la capacità di adattamento di quest’ultimo alla nuova situazione con protesi mobile non risulta necessariamente semplice (8). In tal senso, il paziente potrebbe beneficiare di un buon rapporto fiduciario col medico (2). 

Gli esami extra/intraorali e radiografici

Dopo questo aspetto, che forse è il più importante in protesi mobile, si procede prima con l’esame obiettivo extraorale, poi con quello intraorale, per continuare con la verifica dello stato di salute dei tessuti molli e delle creste osse e con l’esecuzione di appropriati esami radiografici (OPT, rx endorali), fotografie e impronte preliminari (7).

Le impronte preliminari con portaimpronta Schreinemaker

Le impronte preliminari devono essere panoramiche ed estese.

Devono riprodurre completamente l’area basale dei mascellari edentuli, l’estensione dei fornici vestibolari e gli elementi anatomici di supporto alla futura protesi (bozza canina, tuber maxillae, creste alveolari, etc.).

Tali impronte vengono rilevate generalmente in alginato e con portaimpronta del commercio o appositamente disegnati per edentuli (Schreinemaker) (7).

I portaimpronta Schreinemaker vengono forniti con un assortimento in 10 forme (5 superiori + 5 inferiori) e con un compasso per la scelta della misura. Sono sempre forati, possiedono un bordo rivettato e ricalcano l’anatomia del paziente edentulo, risultando particolarmente vantaggiosi per ridurre gli spessori dell’alginato.

La decisione sul tipo di portaimpronta da usare spetta tuttavia al clinico, in base al grado di riassorbimento osseo e all’anatomia residua.

Le impronte secondarie o funzionali

Una volta creati i modelli preliminari e costruiti i portaimpronta individuali si passa alla seconda fase clinica, ovvero quella delle impronte secondarie o funzionali, le quali hanno l’obiettivo di registrare la dinamica muscolare del paziente (6,7).

I muscoli devono essere registrati nell’impronta per fare in modo che il bordo protesico sia in perfetta armonia con la funzione muscolare.

Il successo dell’impronta secondaria, tuttavia, dipende molto dal portaimpronta individuale e dal bordaggio che si fa clinicamente.

In fase clinica si effettuano pertanto un controllo dell’adattamento del portaimpronta individuale, un bordaggio periferico con materiali termoplastici o elastomerici funzionalizzando i muscoli e i frenuli, e, infine, si realizza l’impronta dei tessuti (6,7).

Materiali per impronta secondaria in protesi totale

Esiste una grande variabilità nell’utilizzo dei materiali per impronta secondaria in protesi totale.

Negli Stati Uniti e in Arabia Saudita i polivinilsilossani sembrano essere i materiali più usati per la registrazione delle impronte secondarie di mascellari edentuli (9–11), mentre in altri Paesi, come l’India e il Nepal, l’ossido di zinco-eugenolo rimane il materiale preferito (12,13).

Bisogna dire inoltre che molti clinici utilizzano anche altri materiali per l’impronta secondaria, come i polieteri e i polisolfuri (9–13). Ciò dipende dalla tecnica utilizzata e dalla scuola di pensiero, dalla quale deriva anche la tipologia di portaimpronta individuale da realizzare, non solo la tecnica di esecuzione.

La registrazione della dimensione verticale del paziente e della relazione centrica

Nella terza fase clinica, invece, si effettua la registrazione della dimensione verticale del paziente (14) e della relazione centrica, per mezzo di placche in resina e valli in cera.

Anche questo risulta essere un momento estremamente importante, in quanto la dimensione verticale del paziente è cruciale per una riabilitazione corretta.

Inoltre, in questa fase clinica si definirà lo spazio protesico di arcata superiore ed inferiore, l’orientamento spaziale del piano occlusale e si stabilirà la zona neutra in cui il tecnico dovrà andare a posizionare i denti (7).

Anche qui diverse sono le tecniche possibilmente utilizzabili dai clinici, le quali variano a seconda delle preferenze e delle scuole di pensiero,prevedendo ad esempio prove estetiche, fonetiche etc.

Prova estetica, fonetica e funzionale

Una volta definiti i rapporti intermascellari si passa alla fase di prova estetica, fonetica e funzionale dei valli, con il montaggio denti effettuato dal tecnico.

In questa fase, il clinico andrà a valutare l’effettiva resa dei valli con gli elementi dentari.Si potranno, dunque, effettuare modifiche della posizione dei denti in relazione alla fonetica, alla funzione masticatoria, alla stabilità durante la funzione, ma anche in relazione alle richieste estetiche del paziente (7).

In alcuni casi il clinico può decidere di fare una prima prova solamente con gli elementi dentali anteriori (da canino a canino) montati, per poi effettuare una seconda prova con anche i premolari e i molari, seguendo la scuola di Pound (15).

La produzione della protesi totale

Una volta terminata la fase di valutazione clinica del montaggio denti e ottenuto anche il consenso del paziente, si passa alla fase di produzione vera e propria della protesi totale.

Questa, a seconda della tecnica prescelta dall’odontotecnico, può essere prodotta in via analogica con le tecniche tradizionali della messa in muffola. Con tali tecniche vengono convenzionalmente utilizzati siliconi da addizione come l’Elite Double e siliconi da condensazione come lo Zetalabor.

Esistono inoltre le tecnologie di produzione digitali come la fresatura o la stampa 3D (16,17).

Conclusioni

Come è possibile evincere dal presente articolo, la protesi mobile totale rappresenta un trattamento estremamente personalizzato e difficilmente standardizzabile.

Vista la numerosità delle fasi cliniche e tecniche, questo piano di trattamento richiede una notevole esperienza sia del clinico che del tecnico, in quanto il rischio di commettere errori che possano inficiare il trattamento non è basso e, come è ben risaputo, gli errori in protesi sono cumulativi.

Zhermack offre una vasta selezione di alginati per la creazione di protesi mobili parziali e totali, progettati per essere utilizzati su pazienti sia parzialmente che completamente edentuli.

In particolare, il Neocolloid è un tipo di alginato con un lungo tempo di presa, appositamente sviluppato per ottenere un’accurata impressione delle mucose nei pazienti senza denti. Grazie alle sue proprietà fisico-chimiche, consente una riproduzione eccellente delle mucose edentule mascellari.

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Bibliografia

1.   Maniewicz S, Imamura Y, El Osta N, Srinivasan M, Müller F, Chebib N. Fit and retention of complete denture bases: Part I – Conventional versus CAD-CAM methods: A clinical controlled crossover study. The Journal of Prosthetic Dentistry [Internet]. 2022 Sep 15 [cited 2023 Jan 3]; Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022391322004656

2.   Friedman N, Landesman HM, Wexler M. The influences of fear, anxiety, and depression on the patient’s adaptive responses to complete dentures. Part I. J Prosthet Dent. 1987 Dec;58(6):687–9.

3.   Srinivasan M, Kalberer N, Naharro M, Marchand L, Lee H, Müller F. CAD-CAM milled dentures: The Geneva protocols for digital dentures. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2020 Jan 1;123(1):27–37.

4.   Al-Ansari A, Tantawi ME. Patient-reported outcomes and efficiency of complete dentures made with simplified methods: A meta-analysis. Dent Med Probl. 2019 Dec;56(4):411–8.

5.   Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis. 2022 Mar 28;4(2):151–9.

6.   Albuquerque IS, Regis RR, de Souza RF, Gurgel KF, Silva PG, Pinto-Fiamengui LMS, et al. Is a two-step impression mandatory for complete denture fabrication on the severely resorbed mandible? A randomized trial on patient perception and denture quality. Journal of Dentistry. 2020 Jul 1;98:103356.

7.   Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] [Internet]. [cited 2023 Jan 3]. Available from: https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html

8.   Krochak M. The difficult denture patient. Int J Psychosom. 1991;38(1–4):58–62.

9.   Mehra M, Vahidi F, Berg RW. A Complete Denture Impression Technique Survey of Postdoctoral Prosthodontic Programs in the United States: Complete Denture Impression Technique Survey. Journal of Prosthodontics. 2014 Jun;23(4):320–7.

10. Johnson GH, Mancl LA, Schwedhelm ER, Verhoef DR, Lepe X. Clinical trial investigating success rates for polyether and vinyl polysiloxane impressions made with full-arch and dual-arch plastic trays. J Prosthet Dent. 2010 Jan;103(1):13–22.

11. Alqattan WA, Alalawi HA, Khan ZA. Impression Techniques and Materials for Complete Denture Construction. Dental Health: Current Research [Internet]. 2017 Jan 2 [cited 2023 Nov 10];2016. Available from: https://www.scitechnol.com/abstract/impression-techniques-and-materials-for-complete-denture-construction-4724.html

12. Kakatkar VR. Complete denture impression techniques practiced by private dental practitioners: a survey. J Indian Prosthodont Soc. 2013 Sep;13(3):233–5.

13. Bhochhibhoya A, Acharya B, Rana SB, Sharma R, Acharya J, Maskey B. Survey of Current Materials and Impression Techniques for Complete Dentures among Nepalese Prosthodontists. Journal of College of Medical Sciences-Nepal. 2018 Jul 30;14(2):75–80.

14. The Glossary of Prosthodontic Terms. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2017 May;117(5):C1-e105.

15. Pound E. Personalized Denture Procedures: Dentists’ Manual. Denar Corporation; 1973. 122 p.

16. Faty MA, Sabet ME, Thabet YG. A comparison of denture base retention and adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. Int J Prosthodont. 2022 Sep 22;

17. Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent. 2016 Aug;116(2):249–56.