Workflow analogico e digitale nella protesi mobile totale: le principali differenze

La protesi mobile totale è una protesi dentale rimovibile che sostituisce l’intera dentatura, i tessuti molli e duri riassorbiti della mascella o della mandibola, e che può essere facilmente inserita e rimossa dal cavo orale dal paziente stesso [1].

La fasi cliniche e tecniche di realizzazione della protesi mobile totale rappresentano una grossa sfida per l’odontoiatra e l’odontotecnico, in quanto i numerosi passaggi e la manipolazione di diversi materiali e tecniche richiede ad entrambi spiccate capacità manuali, associate a notevoli conoscenze teoriche [2,3].

Le fasi protesiche cliniche e di laboratorio analogiche costituiscono ad oggi ancora il gold standard per la riabilitazione con protesi mobile totale di un paziente con una o entrambe le arcate edentule [4,5].

Il workflow digitale presenta dei vantaggi rispetto al workflow analogico solo per quanto concerne alcune fasi di queste riabilitazioni. Vediamole più nel dettaglio.

I vantaggi del workflow digitale rispetto al “gold standard” analogico in alcune fasi riabilitative

Le fasi di riabilitazione in cui il workflow digitale presenta vantaggi rispetto all’analogico consistono per lo più in step tecnici, che semplificano, in digitale, la gestione dei materiali all’odontotecnico e migliorano le caratteristiche di biocompatibilità e chimico-fisiche delle resine impiegate nelle protesi [6–8].

Si è visto infatti che l’adattamento tissutale delle protesi mobili totali fresate CAD-CAM è migliore rispetto a quello delle protesi realizzate con la classica tecnica della muffolatura, in quanto la fresatura di un disco già pre-polimerizzato di PMMA previene la contrazione da polimerizzazione tipica delle resine acriliche in seguito al passaggio da freddo a caldo [3,8–10].

Anche la stampa 3D delle basi protesiche sembra avere risultati promettenti in termini di adattamento tissutale, tuttavia la differenza tra le varie stampanti e tra i diversi tipi di resina non consente di affermarne la superiorità rispetto alle classiche tecniche di realizzazione della protesi rimovibile [8].

Le 9 fasi della tecnica convenzionale

Ad oggi esistono moltissimi workflow analogici per la protesi mobile totale. Per una questione di semplificazione, però, possiamo considerare questi workflow come varianti della tecnica lineare convenzionale [11].

Quest’ultima, come già ampiamente descritto [11], si articola in 9 fasi complessive (5 cliniche e 4 tecniche):

1. prima visita del paziente edentulo e impronte preliminari in alginato delle arcate;
2. sviluppo dei modelli preliminari in gesso e costruzione dei portaimpronta individuali;
3. impronte secondarie funzionali;
4. sviluppo dei modelli maestri e costruzione della placca base di registrazione dei valli di occlusione;
5. registrazione della verticentrica;
6. montaggio in articolatore dei modelli con i valli, scelta e montaggio degli elementi frontali e dei diatorici;
7. prova estetica, fonetica, funzionale e consenso del paziente;
8. finalizzazione delle protesi in laboratorio;
9. consegna della protesi al paziente previo controllo dell’adattamento tissutale.

Questo workflow non può essere traslato totalmente in digitale visti i limiti degli scanner intraorali nel paziente edentulo (già discussi in parte nell’articolo “Impronta digitale vs. impronta analogica: quando usare l’una e quando l’altra”) [12,13].

Gli step analogici di realizzazione di impronte secondarie funzionali e di creazione dei modelli maestri per la costruzione dei valli in cera rimangono quindi uno step fondamentalmente analogico non ancora rimpiazzabile dalle metodiche digitali.

Procedura di Laboratorio per protesi totale removibile con resina a caldo:

I possibili workflow digitali applicabili in protesi rimovibile totale

I possibili workflow digitali applicabili in protesi rimovibile totale non contemplano un “full digital workflow”, ma solo flussi di lavoro misti analogici/digitali che possono essere classificati in 4 categorie [14]:

1. Workflow analogico/digitale con predominanza della componente analogica. In questo flusso vengono effettuati tutti i passaggi in analogico, ma la protesi finale viene realizzata mediante fresatura a partire da un file CAD, il quale è ottenuto dalla scansione delle placche in resina con i denti montati alla giusta dimensione verticale rilevata clinicamente.
   
2. Se il paziente invece presenta già delle protesi rimovibili datate e ormai incongrue, le stesse possono essere utilizzate per ritrovare la giusta verticentrica e per improntare nuovamente i tessuti molli. Tutto il blocco potrà essere quindi scansionato dal laboratorio per passare in digitale e realizzare, sempre mediante metodica CAD-CAM, le protesi finali.
   
3. Nel caso in cui, invece, si debba procedere con estrazioni dentali multiple in pazienti che non vogliono rimanere senza denti, il digitale può venire in aiuto nel realizzare velocemente protesi totali pre-estrattive stampate in 3D a partire da una scansione intraorale o da un’impronta in alginato successivamente scansionata. La stessa protesi, poi, può essere ribasata nel cavo orale con i normali materiali resinosi.
   
4. Workflow analogico/digitale con predominanza della componente digitale. In questo flusso si parte con un’impronta analogica in alginato e si realizzano i modelli che vengono scansionati. In alternativa, si scansiona l’impronta direttamente, al fine di realizzare un try-in stampato in 3D. Questo dispositivo viene applicato nel cavo orale per registrare la verticentrica, per rilevare l’arco gotico con i movimenti mandibolari sul piano orizzontale e per prendere l’impronta funzionale utilizzando un materiale da impronta. Si procede quindi con l’importazione dei dati in digitale scansionando il tutto e si realizzano così le protesi mobili finali con sistematica CAD-CAM.

Gli alginati per protesi mobili in pazienti edentuli

Sebbene questi workflow possano costituire un nuovo inizio per il trattamento con protesi rimovibili, richiedono sempre e comunque un laboratorio odontotecnico attrezzato per lavorare in digitale, ovvero che abbia i moduli appropriati all’interno dei vari programmi software.

Inoltre, è necessaria una conoscenza di base approfondita da parte dell’odontotecnico del workflow digitale e degli errori legati all’integrazione dei workflow analogici nei sistemi CAD-CAM. Occorre perciò effettuare ricerche ulteriori per comprendere in modo più approfondito le indicazioni e i limiti delle nuove tecnologie in questo tipo di riabilitazione.

Zhermack presenta un’ampia gamma di alginati che presentano caratteristiche tali per essere usati in pazienti parzialmente o totalmente edentuli per la realizzazione di protesi mobili parziali e totali.

In particolare, il Neocolloid è un alginato che possiede un lungo setting time ideato per effettuare un’adeguata impronta delle mucose del paziente edentulo e che grazie alle sue caratteristiche fisico-chimiche consente un’ottima riproduzione delle mucose dei mascellari.

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Bibliografia:

[1]       The Glossary of Prosthodontic Terms: Ninth Edition. J Prosthet Dent 2017;117: e1-e105 n.d.

[2]       Ortensi L, Ortensi M, Minghelli A, Grande F. Implant-Supported Prosthetic Therapy of an Edentulous Patient: Clinical and Technical Aspects. Prosthesis 2020;2:140–52. https://doi.org/10.3390/prosthesis2030013.

[3]       Grande F, Tesini F, Pozzan MC, Zamperoli EM, Carossa M, Catapano S. Comparison of the Accuracy between Denture Bases Produced by Subtractive and Additive Manufacturing Methods: A Pilot Study. Prosthesis 2022;4:151–9. https://doi.org/10.3390/prosthesis4020015.

[4]       Srinivasan M, Kalberer N, Fankhauser N, Naharro M, Maniewicz S, Müller F. CAD-CAM complete removable dental prostheses: A double-blind, randomized, crossover clinical trial evaluating milled and 3D-printed dentures. J Dent 2021;115:103842. https://doi.org/10.1016/j.jdent.2021.103842.

[5]       Peroz S, Peroz I, Beuer F, Sterzenbach G, von Stein-Lausnitz M. Digital versus conventional complete dentures: A randomized, controlled, blinded study. J Prosthet Dent 2022;128:956–63. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.02.004.

[6]       Wagner SA, Kreyer R. Digitally Fabricated Removable Complete Denture Clinical Workflows using Additive Manufacturing Techniques. Journal of Prosthodontics 2021;30:133–8. https://doi.org/10.1111/jopr.13318.

[7]       Goodacre CJ, Goodacre BJ, Baba NZ. Should Digital Complete Dentures Be Part of A Contemporary Prosthodontic Education? J Prosthodont 2021;30:163–9. https://doi.org/10.1111/jopr.13289.

[8]       Hwang H-J, Lee SJ, Park E-J, Yoon H-I. Assessment of the trueness and tissue surface adaptation of CAD-CAM maxillary denture bases manufactured using digital light processing. J Prosthet Dent 2019;121:110–7. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2018.02.018.

[9]       Faty MA, Sabet ME, Thabet YG. A comparison of denture base retention and adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. Int J Prosthodont 2022. https://doi.org/10.11607/ijp.7193.

[10]     Goodacre BJ, Goodacre CJ, Baba NZ, Kattadiyil MT. Comparison of denture base adaptation between CAD-CAM and conventional fabrication techniques. J Prosthet Dent 2016;116:249–56. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2016.02.017.

[11]     Moderno Trattato di protesi Mobile Completa [Glauco – Martina Edizioni] n.d. https://www.medicalinformation.it/moderno-trattato-di-protesi-mobile-completa-glauco-martina-edizioni-9788875721183glauco-marino-canton-alessandro-marino-antonino-di-lullo-nicola.html (accessed January 3, 2023).

[12]     D’Arienzo LF, D’Arienzo A, Borracchini A. Comparison of the suitability of intra-oral scanning with conventional impression of edentulous maxilla in vivo. A preliminary study. Journal of Osseointegration 2018;10:115–20. https://doi.org/10.23805/jo.2018.10.04.02.

[13]     Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health 2017;17:149. https://doi.org/10.1186/s12903-017-0442-x.

[14]     Maragliano-Muniz P, Kukucka ED. Incorporating Digital Dentures into Clinical Practice: Flexible Workflows and Improved Clinical Outcomes. J Prosthodont 2021;30:125–32. https://doi.org/10.1111/jopr.13277.