Protesi fissa su impianti multipli: procedure tecniche per la realizzazione

È ampiamente dimostrato dalla letteratura che le procedure tecniche di realizzazione di protesi fissa su impianti multipli rappresentino fasi fondamentali per determinare il successo delle riabilitazioni [1–3].

In questo articolo verranno perciò analizzate le procedure tecniche inerenti alla realizzazione della protesi fissa su impianti multipli, per far luce su un ambito che viene a volte sottostimato dal clinico.

Premessa

Risulta necessario specificare fin da subito che le fasi tecniche per la realizzazione di queste protesi possono variare a seconda del caso clinico e del tipo di riabilitazione [4–7].

Inoltre, con le tecnologie digitali, tutto ciò diviene ancora più complesso, perché i workflow si moltiplicano [8,9].

Cercando di fare ordine, si può comunque individuare una comune linea guida tra quelli che sono i processi analogici, analogici/digitali e unicamente digitali (full-digital).

Per prima cosa, si può dire che tutti i workflow di laboratorio partono sempre da un’impronta su impianti/MUA, che può essere effettuata con i materiali convenzionali o con scanner intraorali.

Da qui fondamentalmente partono tutte le fasi, elencate nel paragrafo successivo.

Le 6 fasi di realizzazione

1. Ottenimento del modello maestro con gli analoghi implantari, del modello antagonista e messa in articolazione.

I modelli potranno essere in gesso, stampati in resina 3D oppure solamente digitali, e la messa in articolazione potrà avvenire in un articolatore meccanico oppure digitale.

2. La realizzazione di una chiave di verifica in materiale non flessibile (verification jig), solitamente gesso, che connette gli analoghi implantari/MUA sul modello maestro in gesso o stampato in 3D.

Tale chiave verrà testata in bocca dal clinico e rinviata al tecnico per verificare la congruenza tra il modello di laboratorio e la situazione clinica. È opportuno dire che, con il workflow unicamente digitale, tale fase può essere effettuata solo mediante l’utilizzo di materiali fresabili (barre in alluminio o in cromo-cobalto), che però non sempre risultano realmente fedeli, in quanto possono comunque flettere dopo l’avvitamento in cavo orale [9,10].

3. Ceratura (analogica o digitale).

In questa fase l’odontotecnico crea fisicamente (in cera), o digitalmente nel programma CAD, il disegno del framework che connette tra loro gli analoghi implantari/MUA.

4. Fabbricazione della struttura di connessione mediante tecniche analogiche o digitali.

Tra le tecniche analogiche emerge chiaramente la tecnica della fusione a cera persa, ancora ad oggi ampiamente usata per realizzare framework metallici con diverse leghe (come il cromo-cobalto).

Tra le tecniche digitali, invece, annoveriamo tecnologie additive e sottrattive. Tra le prime, il selective laser melting è certamente la tecnica di stampa 3D più utilizzata per i metalli. Essa consente di realizzare una struttura piena grazie ad un laser ad elevata potenza, che fonde un letto di polvere metallico strato per strato [11].

Le tecniche sottrattive prevedono invece l’ottenimento del framework a partire da un blocco pieno di materiale già fuso a livello industriale [8].

In tutti i casi, però, questo framework viene testato in cavo orale per verificarne la passività sulle connessioni, sia clinicamente che radiograficamente, mediante lo Sheffield Test [1]. L’imprecisione della protesi sugli impianti, infatti, è nota per aumentare il rischio di complicanze meccaniche quali la perdita di precarico delle viti di serraggio, la frattura delle stesse o degli abutment intermedi, il chipping e la frattura dei materiali di rivestimento [1,12,13].

Ad oggi non esistono ancora prove chiare a sostegno del fatto che la presenza di tensioni strutturali possa innalzare anche il rischio di complicanze biologiche (mucositi, perimplantiti); tuttavia, la ricerca della passività del framework è un fattore da ricercare in una riabilitazione su impianti multipli [14].

Qualora perciò un framework non risultasse passivo, si deve quindi nuovamente ripetere questa fase, utilizzando le informazioni che il clinico fornirà al tecnico riguardo la corretta posizione degli impianti/abutment intermedi.

5. Applicazione del materiale da rivestimento al framework, qualora previsto [2].

In questo step, l’odontotecnico va a realizzare la resinatura o la ceramizzazione del framework a seconda del tipo di materiale scelto dal clinico. È interessante notare come anche questo step possa introdurre discrepanze per quanto concerne la precisione del framework sulle connessioni. È stato dimostrato infatti come la ceramizzazione di framework metallici possa generare discrepanze a livello delle connessioni impianto-protesi in misura addirittura superiore a quelle originate con le tecniche digitali di realizzazione del framework (selective laser melting, fresatura) [2]. Tuttavia, questi errori non sembrano essere clinicamente significativi, ma è bene considerare ugualmente questo fattore alla luce di quanto detto prima sulla passività del framework. Sarebbe perciò opportuno, durante il test della passività della barra, riuscire ad avere una struttura che ben si adatti agli impianti sottostanti.

6. Rifinitura e lucidatura del manufatto finale.

In questa fase il tecnico dovrà fare estrema attenzione a lucidare correttamente la protesi, non solo per quanto concerne il materiale di rivestimento, ma anche per quanto riguarda il materiale del framework, che, a livello delle connessioni, spesso risulta a contatto con i tessuti molli del paziente e quindi possibile sito di accumulo di placca e biofilm [15,16].

Conclusioni

Si può quindi riassumere che gli step tecnici di realizzazione di una protesi fissa su impianti multipli sono diversi e possono risultare estremamente complessi se consideriamo i diversi workflow.

Oggi, l’odontotecnico deve saper unire la sua competenza nei materiali e nelle vecchie tecniche di lavorazione con gli attuali workflow e con le nuove tecniche di produzione digitale, al fine di garantire al clinico e al paziente una protesi senza compromessi.

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Bibliografia

[1] Rutkunas V, Dirse J, Kules D, Mischitz I, Larsson C, Janda M. Misfit simulation on implant prostheses with different combinations of engaging and nonengaging titanium bases. Part 2: Screw resistance test. J Prosthet Dent 2022:S0022-3913(22)00286-4. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2022.04.027.

[2] Revilla-León M, Sánchez-Rubio JL, Pérez-López J, Rubenstein J, Özcan M. Discrepancy at the implant abutment-prosthesis interface of complete-arch cobalt-chromium implant frameworks fabricated by additive and subtractive technologies before and after ceramic veneering. J Prosthet Dent 2021;125:795–803. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2020.03.018.

[3] Thakur J, Parlani S, Shivakumar S, Jajoo K. Accuracy of marginal fit of an implant-supported framework fabricated by 3D printing versus subtractive manufacturing technique: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2023;129:301–9. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2021.05.010.

[4] Lops, D., Bruna, E., & Fabianelli, A. (2014). La protesi implantare. Dental Cadmos, 6(82), 386. n.d.

[5] Ortensi L, Ortensi M, Minghelli A, Grande F. Implant-Supported Prosthetic Therapy of an Edentulous Patient: Clinical and Technical Aspects. Prosthesis 2020;2:140–52. https://doi.org/10.3390/prosthesis2030013.

[6] Pellegrino G, Basile F, Relics D, Ferri A, Grande F, Tarsitano A, et al. Computer-Aided Rehabilitation Supported by Zygomatic Implants: A Cohort Study Comparing Atrophic with Oncologic Patients after Five Years of Follow-Up. JCM 2020;9:3254. https://doi.org/10.3390/jcm9103254.

[7] Ovchinnik V, Karatas B, Yilmaz B, McGlumphy EA. Fabrication of an implant-supported fixed complete denture using multiple digital technologies for a patient with a perioral burn: A clinical report. The Journal of Prosthetic Dentistry 2018;120:161–7. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.10.026.

[8] Masri R, Driscoll C. Odontoiatria digitale: Presupposti teorici e applicazioni cliniche. Edra;

2017.

[9] Alghazzawi TF. Advancements in CAD/CAM technology: Options for practical implementation. Journal of Prosthodontic Research 2016;60:72–84. https://doi.org/10.1016/j.jpor.2016.01.003.

[10] Anusavice KJ, Shen C, Rawls HR. Phillips’ science of dental materials. 12th edition. Elsevier Health Sciences; 2012.

[11] Revilla-León M, Sadeghpour M, Özcan M. A Review of the Applications of Additive Manufacturing Technologies Used to Fabricate Metals in Implant Dentistry. Journal of Prosthodontics 2020;29:579–93. https://doi.org/10.1111/jopr.13212.

[12] Ortorp A, Jemt T, Wennerberg A, Berggren C, Brycke M. Screw preloads and measurements of surface roughness in screw joints: an in vitro study on implant frameworks. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:141–9. https://doi.org/10.1111/j.1708-8208.2005.tb00058.x.

[13] Jemt T. A retro-prospective effectiveness study on 3448 implant operations at one referral clinic: A multifactorial analysis. Part II: Clinical factors associated to peri-implantitis surgery and late implant failures. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19:972–9. https://doi.org/10.1111/cid.12538.

[14] Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121–32. https://doi.org/10.1016/S0022-3913(03)00212-9.

[15] Batak B, Çakmak G, Johnston WM, Yilmaz B. Surface roughness of high-performance polymers used for fixed implant-supported prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry 2021;126:254.e1-254.e6. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2020.11.029.

[16] Bollen CML, Papaioanno W, Van Eldere J, Schepers E, Quirynen M, Van Steenberghe D. The influence of abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implant mucositis. Clinical Oral Implants Research 1996;7:201–11. https://doi.org/10.1034/j.1600-0501.1996.070302.x.