Perni endocanalari individualizzati, impronta e tecniche di realizzazione

Generalmente, i denti che vengono devitalizzati sono denti che hanno perso molta struttura coronale a causa di processi cariosi, di fratture o a causa dell’estensione della cavità di accesso endodontica.

In questi casi, per ristabilire un’integrità strutturale, sono stati utilizzati con successo diversi sistemi di ritenzione endocanalare o perni endocanalari. (1)

I perni endocanalari possono essere prefabbricati o custom made.

Il perno-moncone individualizzato o perno-moncone fuso è stato considerato per anni il gold standard per la riabilitazione di denti devitalizzati con perdite severe di struttura coronale. Il perno-moncone individualizzato ha, invece, una forma più analoga all’effettiva anatomia canalare e provvede massima ritenzione e supporto per il restauro coronale. (2) Il perno-moncone viene utilizzato quindi per il restauro di denti devitalizzati (3) e serve come supporto meccanico per la successiva riabilitazione protesica.

Anche se i perni in fibra di vetro (prefabbricati) hanno nel tempo dimostrato una sopravvivenza sovrapponibile ai perni fusi (individualizzati) (4-6), il perno-moncone individualizzato viene comunemente scelto in casi di grave perdita di tessuto coronale quando la ferula è inferiore ai 2 mm o quando l’elemento è un pilastro di protesi fisse con lunghe travate. (7)

Il perno-moncone fuso ha una resistenza alla frattura più elevata di un perno in fibra (8) però, allo stesso tempo, esprime dei valori di modulo elastico profondamente diversi da quelli del tessuto dentinale con il quale è in continuità; proprio questa differenza di elasticità risulta essere un potenziale fattore responsabile della decementazione di questo tipo di perni e del più alto rischio di frattura radicolare. (9)

Come viene realizzato un perno-moncone individualizzato?

Tradizionalmente esistono due tecniche: quella indiretta e quella diretta. (10)

Tecnica indiretta

Step 1 – Definita la correttezza della terapia canalare e dell’otturazione endocanalare[FE1] , con le frese dedicate si prepara lo spazio per il perno asportando il materiale da otturazione endodontica fino al giusto diametro e alla giusta profondità.

Step 2 – Una volta ultimata la preparazione, si può procedere con la fase di impronta vera e propria che solitamente è una tecnica one step. Utilizzando un puntale sottile viene iniettato un materiale elastomerico a bassa densità all’interno dello spazio endodontico e sulla preparazione; successivamente, viene posizionato il portaimpronta precedentemente caricato con un materiale ad elevata densità e si ottiene l’impronta.

Step 3 – L’odontotecnico realizza il modello in gesso e su di esso realizza, attraverso una ceratura, il perno moncone. Mediante una tecnica di fusione a cera persa il tecnico, infine, realizza il perno-moncone metallico.

Esistono diverse varianti di questa tecnica. A volte il materiale elastomerico a bassa densità viene dispensato nel canale utilizzando un lentulo; in alternativa, viene utilizzato un perno calcinabile come tramite fisico attraverso il quale portare il materiale più in profondità nel canale.

Tecnica diretta

Ultimata la preparazione, che deve avere le stesse caratteristiche sopra descritte, si può procedere con la fase realizzativa.

Nella tecnica diretta non c’è una fase di impronta vera e propria.

Step 1 – Si seleziona un perno calcinabile della dimensione corretta, che possa entrare in profondità senza esibire tensioni, che possegga un ingresso e un tragitto passivo, e congiuntamente un posizionamento ripetibile.

Step 2 – Una volta che il perno è stato scelto, ed eventualmente modificato, si prepara la resina acrilica. La resina deve avere una densità tale da permettere il suo inserimento nello spazio endocanalare e allo stesso tempo un certo grado di modellabilità. Il perno calcinabile viene immerso nella resina e viene posizionato all’interno del canale e con l’aiuto di una spatolina si modella la parte coronale in modo da formare il moncone.

Step 3 – Si attende l’indurimento della resina, si rimuove il perno-moncone e si ripete la procedura in modo tale da registrare con maggiore accuratezza l’anatomia endocanalare. Una volta completata questa fase, con una fresa diamantata si può preparare e regolarizzare la superficie coronale del moncone.

Step 4 – Infine, si invia il manufatto all’odontotecnico, che finalizza il lavoro attraverso la creazione di un duplicato metallico.

Quale tecnica offre i risultati migliori?

Secondo uno studio in vitro, non si rilevano particolari differenze rispetto all’accuratezza; da evidenziare, tuttavia, che la tecnica indiretta accorcia i tempi alla poltrona. (10)

Secondo un altro studio, sia attraverso la tecnica diretta che attraverso la tecnica indiretta si producono dei perni-monconi metallici sottodimensionati, ma comunque accettabili per la cementazione. Sempre secondo questo studio, la tecnica indiretta offre tempi alla poltrona ridotti ed è quindi da preferire quando è necessario realizzare molteplici riabilitazioni. (11)

Come si comporta in questa applicazione l’impronta ottica?

Un recente studio in vitro dimostra che, ad oggi, l’impronta ottica ha molti limiti a causa della profondità e del diametro estremamente ridotto dello spazio endocanalare.

In questo tipo di applicazione, infatti, la luce dello scanner non riesce a penetrare nella parte più apicale, né a raggiungere le strette pareti dello spazio del perno, rendendo sostanzialmente necessario ricorrere ad un’impronta tradizionale. (12)

Più i canali sono profondi e stretti, più la luce difficilmente riuscirà ad arrivare a tutte le superfici e, pertanto, a leggerne correttamente l’anatomia.

Ad oggi, per poter realizzare un perno-moncone individualizzato attraverso metodiche produttive digitali CAD/CAM, viene proposto un metodo ibrido che prevede un’impronta tradizionale dello spazio endodontico e la sua successiva scannerizzazione. (13)

Conclusioni

Il perno-moncone rappresenta molto spesso l’ultima possibilità di riabilitazione di un dente severamente compromesso.

Esistono diverse alternative, ma è ancora oggi molto in voga, e rappresenta un metodo sicuro e validato da anni di letteratura. Le tecniche di realizzazione sono sostanzialmente due, ma è possibile trovare diverse varianti di entrambe le tecniche.

Ad oggi, il digitale, soprattutto in alcuni casi, non sembra essere in grado di esprimere analoghi livelli di accuratezza a causa delle condizioni sfavorevoli rappresentate dall’anatomia dello spazio endocanalare.

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Bibliografia

1. Al-Omiri MK, Mahmoud AA, Rayyan MR, Abu-Hammad O. Fracture resistance of teeth restored with post-retained restorations: an overview. J Endod 2010;36:1439-49.
2. Ravanshad S, Ghoreeshi N. An in vitro study of coronal microleakage in endodontically-treated teeth restored with posts. Aust Endod J 2003;29: 128-33.
3. Durmus G, Oyar P. Effects of post core materials on stress distribution in the restoration of mandibular second premolars: a finite element analysis. J Prosthet Dent 2014;112:547-54
4. Sarkis-Onofre R, Jacinto Rde C, Boscato N, Cenci MS, Pereira-Cenci T. Cast metal vs. glass fibre posts: a randomized controlled trial with up to 3 years of follow up. J Dent 2014;42:582-7.
5. Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various stages of restoration. J Prosthodont 2001;10:26-36.
6. Hu H, Pang LC, Hsu CC, Lau YH. Fracture resistance of endodontically treated anterior teeth restored with four post-and-core systems. Quintessence Int 2003;34:349-53.
7. Heydecke G, Peters CM. The restoration of endodontically treated, singlerooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent 2002;87:380-6.
8. Zhou L, Wang Q. Comparison of Fracture Resistance between Cast Posts and Fiber Posts: A Meta-analysis of Literature. J Endod, 2013;39:11-15.
9. Ona M, Wakabayashi N, Yamazaki T, Takaichi A, Igarashi Y. The influence of elastic modulus mismatch between tooth and post and core restorations on root fracture. Int Endod J., 2013 Jan;46:47-52.
10. Rayyan, M. R., Roa’a, A. A., Alsadun, S. F., & Hijazy, F. R. (2016). Accuracy of cast posts fabricated by the direct and the indirect techniques. The Journal of prosthetic dentistry, 116(3), 411-415.
11. de Moraes, A. P., Neto, V. P., Boscato, N., & Pereira-Cenci, T. (2016). Randomized clinical trial of the influence of impression technique on the fabrication of cast metal posts. The Journal of Prosthetic Dentistry, 116(1), 47-51.
12. Pinto, A., Arcuri, L., Carosi, P., Nardi, R., Libonati, A., Ottria, L., & Campanella, V. (2017). In vitro evaluation of the post-space depth reading with an intraoral scanner (IOS) compared to a traditional silicon impression. Oral & Implantology, 10(4), 360.
13. Spina, D. R. F., da Costa, R. G., Correr, G. M., & Rached, R. N. (2018). Scanning of root canal impression for the fabrication of a resin CAD-CAM-customized post-and-core. The Journal of prosthetic dentistry, 120(2), 242-245.